第二十七章 食管疾病

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。作者:李辉单位:首都医科大学附属北京朝阳医院第二十七章食管疾病目录配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。第一节食管癌第二节食管良性肿瘤第三节腐蚀性食管灼伤第四节食管运动功能障碍第五节食管憩室配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。重点难点熟悉了解掌握食管癌的病理、临床分期、病理形态、转移方式；食管癌的临床表现（早期及晚期典型表现）；食管癌的诊断及鉴别诊断；食管癌的治疗原则。食管良性肿瘤的诊断和治疗；贲门失弛症的诊断和治疗。腐蚀性食管灼伤的诊断和治疗原则；食管憩室的诊断和治疗原则。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。组织结构•食管壁具有四层组织结构，即：黏膜层、黏膜下层、肌层与外膜。•食管肌层由横纹肌和平滑肌构成。•食管外膜为疏松结缔组织，而非典型消化道的浆肌层。外科学（第9版）食管壁组织结构配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。解剖•食管是连接咽与胃之间的长管状的肌性器官，长约25~30cm，门齿距食管入口约15cm，终止于腹腔内的胃食管连接部。外科学（第9版）食管的解剖配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。血液供应•食管的动脉血液供应非常丰富，其特点是：分段性、多支性、多源性、分支细小，来自颈、胸、腹不同来源的血管，在食管壁内和壁外互相吻合。外科学（第9版）食管的血液供应配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。食管功能•主要功能是输送食物到胃内。•食管上、下两端分别存在食管上括约肌和食管下括约肌。其功能分别为阻止空气由咽进入食管和防止胃内容物反流到食管。食管上括约肌食管下括约肌外科学（第9版）食管癌第一节配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。概述•食管癌是一种常见上消化道恶性肿瘤，被列为全球第八大恶性肿瘤，发病数仅次于胃癌。•我国属高发病国家之一。我国对食管癌进行了较广泛的调查和研究，并对病因研究也进行了多方面的探索，取得了一定的成效。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。流行病学•食管癌的发病率和死亡率各国差异很大。欧、美等国发病率很低，约为2～5/10万。•我国是世界上食管癌高发地区之一，高发区主要在太行山南段的河南、河北、山西三省交界处为中心，向四周呈同心圆状扩展。该区域年平均发病率可达32/10万。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。病因学•食管癌的发病原因尚无定论，但吸烟和重度饮酒已证明是其重要原因。研究显示，吸烟者食管癌的发生率增加3～8倍，而饮酒者增加7～50倍。•致癌危险因素：①亚硝胺类及霉菌、毒素；②遗传因素；③营养不良及微量元素缺乏；④饮食习惯；⑤食管癌遗传易感因素等与食管癌的发生发展有关。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。食管分段•在解剖学上，一般将食管划分为颈段、胸段（胸上、胸中和胸下段）以及腹段三个部分。食管三个狭窄，即咽部、食管与左主气管处及膈肌。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。病理特点•我国鳞癌为主（80%），美国和欧洲以腺癌为主（70%以上）。•胸中段食管癌最常见，下段次之，上段较少。•病理形态分四型：髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。•以黏膜下扩散为最早，继而全层浸润，而后侵犯邻近器官。转移主要通过淋巴途径。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。国际TNM分期•国际上采用TNM分期，为了与国际同步，应该逐步采用国际TNM分期。食管癌和胃食管交界癌国际TNM分期标准第8版：T——原发肿瘤Tis重度不典型增生（定义为恶性细胞未突破基底膜）T1肿瘤侵及黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层T2肿瘤侵及食管肌层T3肿瘤侵及食管外膜T4肿瘤侵及食管周围结构外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。国际TNM分期•N——区域淋巴结N0无区域淋巴结转移N11~2枚区域淋巴结转移N23~6枚区域淋巴结转移N3≥7枚区域淋巴结•局部淋巴结包括：颈段：颈部淋巴结，锁骨上淋巴结胸段：纵隔淋巴结，胃周围淋巴结，除外腹腔动脉旁淋巴结•M——远处转移M0无远处转移M1有远处转移外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。临床表现•早期表现：无明显吞咽困难，主要为进食物时食物通过缓慢，吞咽时胸骨后隐痛，长期有梗噎或异物感，大部分病人有轻度剌痛感。症状时轻时重。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。临床表现•中、晚期表现：进行性吞咽困难，开始尚可经水送下，随后发展为不能进半流食、流食，终至滴水不入。常伴有呕吐，胸骨后疼痛，多见于溃疡型病例。晚期病例可在颈部锁骨上区出现淋巴结转移灶。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。临床表现•外侵症状：如肿瘤侵及胸膜或脊神经，则可在胸背部产生疼痛；侵及气管或支气管可出现刺激性咳嗽；形成食管-气管瘘可表现为进食呛咳；侵及喉返神经可出现声音嘶哑；穿透大血管可出现致死性大呕血。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。X线检查•食管X线钡餐检查是诊断食管癌最主要的方法之一。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。早期食管癌•早期食管癌X线检查不易发现，如用稀钡浆，多轴透视，注意食管黏膜相变化（包括黏膜增粗、中断、迂曲、小溃疡及食管壁僵硬及局灶性小充盈缺损）可能发现早期食管癌。外科学（第9版）早期食管癌X线配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。中晚期食管癌•对于中期食管癌单凭X线检查其诊断正确率可达95％以上。X线主要表现为食管充盈缺损，黏膜纹理破坏，管腔狭窄、不规则，近端食管扩张等征象。外科学（第9版）中晚期食管癌X线配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）中晚期食管癌X线配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内镜检查•内镜检查+活检能直接观察食管黏膜的病变情况并确诊，为诊断金标准。通过刷检及活体组织切片能明确诊断，对于中晚期食管癌的确诊率可达100％，早期食管癌的诊断也比X线检查有明显优越性。外科学（第9版）食管癌内镜检查配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胸部CT扫描•显示食管癌向腔外扩展情况、局部淋巴结转移及肝转移等能提供全面的资料，但CT检查对于肿瘤浸润与粘连难以辨别，CT在诊断食管癌的病人中无明显优越性，更非绝对需要。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。胸、腹部CT扫描（CTscan）外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。经食管超声内镜检查（EUS）•判断肿瘤侵犯深度，评估T分期。•淋巴结穿刺活检。外科学（第9版）EUS配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科学（第9版）PET（positronemissiontomography）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。鉴别诊断•食管癌的诊断是一般无困难，有时需与下列疾病进行鉴别：贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤上述疾病有的结合病史可以鉴别，但大多数依靠X线及食管镜检查来作出明确诊断。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。治疗•强调早发现、早诊断、早治疗。•原则上以外科手术为主的多学科综合治疗：包括手术、放疗、化疗等。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科治疗•手术目前仍是食管癌的首选方法，根据病变的范围及侵犯程度，手术包括根治性切除及姑息性切除。食管切除术外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。适应证•Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌（T3N1M0和部分T4N1M0）；•全身情况良好，各主要脏器功能可耐受手术；•无远处转移；•局部病变估计可切除。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。禁忌证•肿瘤明显外侵，有穿入邻近脏器征象和远处转移；•有严重心肺功能不全，不能耐受手术；•恶液质。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科治疗•根治手术为食管大部切除+淋巴结清扫+消化道重建。外科学（第9版）•食管替代物：胃、结肠、带蒂或游离的空肠。•手术径路：包括单纯左胸切口、右胸和腹部切口、颈-胸-腹三切口、胸腹联合切口、不开胸经食管裂孔钝性食管拔脱术。•吻合口部位：主动脉弓上、弓下、颈部、腹腔。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。吻合口位置颈部吻合主动脉弓上吻合主动脉弓下吻合外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科治疗•非开胸食管癌切除术食管内翻拔脱术食管钝性分离切除术颈胸骨部分劈开外科学（第9版）经食管裂孔食管切除术配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科治疗•早期食管癌及癌前病变可以采用氩离子束凝固术（APC）或内镜下黏膜切除术（EMR）治疗。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。外科姑息治疗•对一些晚期食管癌已无法切除，应考虑作转流手术或胃、空肠造瘘术等，以解决进食困难、维持营养，争取再作其他治疗。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。放射治疗•术前放疗：可增加手术切除率，提高远期生存率。一般放疗结束2～3周后再做手术。•术后放疗：对术中切除不完全的残留癌组织在术后3～6周开始术后放疗。•单纯放射疗法：多用于颈段、胸上段食管癌；也可用于有手术禁忌证且病人尚可耐受放疗者。•三维适形放疗技术是目前较先进的放疗技术。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。化学治疗•食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。化学治疗必须强调治疗方案的规范化和个体化。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。综合治疗•众多资料表明，任何单一的治疗方法均不理想，目前对食管癌的治疗采取以手术治疗为主，结合放疗、化疗、药物治疗以及冷冻、激光、微波等综合性治疗。特别强调早期诊断、早期治疗才能进一步提高远期疗效。外科学（第9版）食管良性肿瘤第二节配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。一、概述（一）组织发生来源分型1.腔内型（息肉及乳头状瘤）2.黏膜下型（血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤）3.壁间型（食管平滑肌瘤或食管间质瘤）约占食管良性肿瘤的3/4外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业