第二十章 颅内和椎管内血管性疾病 第一、二、三节

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。作者:赵继宗单位:首都医科大学附属北京天坛医院第二十章颅内和椎管内血管性疾病配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。目录配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。第一节自发性蛛网膜下腔出血第二节颅内动脉瘤第三节颅内和脊髓血管畸形第四节脑底异常血管网症第五节颈动脉海绵窦瘘配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。目录配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。第六节脑血管疾病一站式手术第七节缺血性脑卒中外科治疗第八节脑出血外科治疗配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。重点难点熟悉了解掌握（一）自发性蛛网膜下腔出血的病因、临床表现（二）颅内动脉瘤和动静脉畸形的临床表现、治疗原则（一）海绵状血管畸形的诊断与治疗（二）脑底异常血管网症影像学特点（一）自发性蛛网膜下腔出血的诊断方法与鉴别诊断（二）了解颈动脉海绵窦瘘的临床表现配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。自发性蛛网膜下腔出血第一节配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。蛛网膜下腔出血（SubarachnoidHemorrhage,SAH）是由各种病因引起颅内和椎管内病变血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称，分为自发性和外伤性两类，本节仅述自发性蛛网膜下腔出血。一、概述外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，占自发性蛛网膜下腔出血的70％，前者较后者多见，其他原因有动脉硬化、烟雾病（Moyamoyadisease）、脑肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症。二、病因外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。1.剧烈头痛多数病人动脉瘤破裂前有情绪激动、便秘、咳嗽等诱因。病人突发头痛如“头要炸开”，伴有恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗，眩晕、项背痛或下肢疼痛。出血后1~2天内脑膜刺激征阳性。动脉瘤破裂后未得到及时治疗，可能会在首次出血后1~2周再次出血，约1/3病人死于再出血。2.意识障碍半数病人出现一过性意识障碍，严重者昏迷。3.抽搐发作20%病人出血后抽搐发作。4.脑神经损害颈内动脉-后交通动脉、基底动脉顶端和大脑后动脉动脉瘤可造成同侧动眼神经麻痹。三、临床表现外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。5.视力视野障碍蛛网膜下腔出血沿视神经鞘延伸，眼底检查可见玻璃体膜下片块状出血。出血量过多血液浸入玻璃体内，引起视力障碍。巨大动脉瘤压迫视神经或视放射时，病人出现双颞偏盲或同向偏盲。6.其他约1%颅内动静脉畸形和动脉瘤可出现颅内杂音。部分蛛网膜下腔出血发病后数日可有低热。视网膜（内）出血和（或）玻璃体内出血（Terson综合征），可能与高死亡率相关。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。动脉瘤动静脉畸形动脉硬化烟雾病脑瘤卒中发病年龄40～60岁35岁以下50岁以上青少年多见30～60岁出血前症状无症状III神经麻痹癫痫发作高血压史肢体麻木颅压高和病灶症状血压正常或增高正常增高正常正常复发出血常见且有规律年出血率2％可见可见少见意识障碍较严重较重较重有轻有重较重脑神经麻痹Ⅱ～Ⅵ脑神经无少见少见颅底肿瘤可见偏瘫少见较常见多见常见常见眼症状可见玻璃体出血可有同向偏盲眼底动脉硬化少见可有视乳头水肿CT检查蛛网膜下腔高密度增强可见AVMs影脑萎缩或脑梗死灶脑室出血铸型或脑梗死灶增强可见脑瘤影自发性蛛网膜下腔出血鉴别诊断外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。分级病情0动脉瘤未破裂1无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直1a无急性脑膜/脑反应，但有固定的神经功能缺失2中至重度头痛，颈项强直，或脑神经麻痹（如Ⅲ,Ⅳ）3嗜睡或意识模糊，轻度局灶性神经功能缺失4昏迷，中等至重度偏瘫，早期去大脑强直5深昏迷，去大脑强直，频死状态*合并严重全身性疾病（如高血压，糖尿病，严重动脉硬化，慢性阻塞性肺疾患）或血管造影发现严重血管痉挛者，加1级Hunt和Hess蛛网膜下腔出血分级为便于判断病情，选择造影和手术时机，评价疗效，常采用Hunt和Hess蛛网膜下腔出血分级表外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。1.电子计算机断层扫描（ComputedTomography，CT）（1）CT：SAH后48小时内，非强化高分辨率CT可发现≥95％的SAH。第一周内CT显示最清晰。显示脑沟与脑池密度增高。颈内动脉瘤破裂出血以环池最多，大脑中动脉瘤破裂血液积聚患侧外侧裂，大脑前动脉瘤出血集中在纵裂池。基底动脉瘤破裂后，血液主要聚积于脚间池与环池附近。（2）CT血管造影（CTAngiography，CTA）：诊断动脉瘤和血管畸形首选无创检查，对SAH的鉴别很有帮助。2.磁共振成像（MagneticResonanceImaging，MRI）SAH后24～48小时内不敏感（高铁血红蛋白过少），4～7天后敏感性增加（对亚急性SAH，10～20天效果佳）。磁共振FLAIR像是检查蛛网膜下腔出血最敏感的影像学检查。四、诊断外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。3.数字减影血管造影（DSA）SAH病因诊断的金标准，可明确动脉瘤尺寸、部位、单发或多发，有无血管痉挛，动静脉畸形的供应动脉和引流静脉，以及侧支循环情况。对怀疑脊髓动静脉畸形者应行脊髓动脉造影。4.腰椎穿刺CT已确诊的SAH不需再作腰椎穿刺。腰椎穿刺获取脑脊液化验检查在SAH伴有颅内压增高时可能诱发脑疝。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。头部CT平扫软组织窗环池及右侧裂蛛网膜下腔出血外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。1.出血急性期，病人应绝对卧床休息，可用止血剂。头痛剧烈者给止痛、镇静剂，保持大便通畅等。伴颅内压增高应用20%甘露醇溶液脱水治疗。2.尽早病因治疗，如开颅动脉瘤夹闭或介入栓塞，动静脉畸形或脑肿瘤切除等。五、治疗外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。颅内动脉瘤第二节配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。颅内动脉瘤（intracranialaneurysm）系颅内动脉局限性异常扩大造成动脉壁的囊性膨出，占蛛网膜下腔出血75%～80％。本病好发于40~60岁中老年人。一、概述外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。动脉瘤病因尚不完全清楚。动脉壁先天缺陷学说认为Willis环动脉分叉处动脉壁先天性平滑肌层缺乏。动脉壁后天性退变学说则认为，颅内动脉粥样硬化和高血压，使动脉内弹力板破坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤。炎性反应引起蛋白水解酶增多，在动脉瘤形成过程中的作用有待进一步研究。感染病灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落侵蚀脑动脉壁形成感染性动脉瘤，头部外伤也可导致发生动脉瘤，但临床均少见。遗传也可能与动脉瘤形成相关。二、病因外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（一）病理动脉瘤多为囊性，呈球形或浆果状，外观紫红色，瘤壁极薄，瘤顶部最薄弱多为出血点。动脉瘤破裂口周围被凝血块包裹，瘤顶破口处与周围组织粘连。组织学检查可见动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。电镜下可见瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤内常有血栓甚至钙化，血栓呈“洋葱”状分层。三、病理和分类外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。1.依动脉瘤位置分类（二）分类（1）颈内动脉系统动脉瘤约占颅内动脉瘤90％，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，大脑中动脉动脉瘤。（2）椎基底动脉系统动脉瘤约占颅内动脉瘤10％，包括椎动脉-小脑后下动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤等。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。2.依动脉瘤大小分类一般型动脉瘤出血几率大。多发动脉瘤在SAH的病例中占15%～33.5%。小型动脉瘤：＜0.5cm一般型动脉瘤：0.6~1.5cm大型动脉瘤：1.6～2.5cm巨型动脉瘤：＞2.5cm外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。1.体检偶然发现未破裂出血的中、小型动脉瘤，病人无症状，多为偶然发现。2.蛛网膜下腔出血相关症状动脉瘤一旦破裂表现为SAH，部分病人出血前有劳累，情绪激动等诱因，也可无明显诱因或睡眠中发病。多数动脉瘤破口会被凝血封闭停止出血，病情逐渐稳定。随着动脉瘤破口周围血块溶解，动脉瘤可能再次破溃出血，多发生在第一次出血后2周内。SAH后脑脊液中红细胞破坏产生5-羟色胺、儿茶酚胺等多种血管活性物质使脑血管痉挛（Vasospasm），多发生在出血后3～15天。局部血管痉挛脑血管造影显示动脉瘤附近动脉纤细，病人症状不明显，广泛脑血管痉挛会导致脑梗死，病人意识障碍加重，出现偏瘫，甚至死亡。四、临床表现外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。3.局灶症状取决于动脉瘤部位、毗邻解剖结构及动脉瘤大小。动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉动脉瘤，病侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直接、间接光反应