第四章 冻僵

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。作者:柴艳芬单位:天津医科大学总医院第四章冻僵配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。重点难点熟悉了解掌握冻僵的定义、诊断和治疗冻僵的发病机制冻僵的预防配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。内科学（第9版）冻僵（一）概述（二）病因与发病机制（三）临床表现与诊断（四）治疗配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。内科学（第9版）（一）概述冻僵（frozenrigor，frozenstiff）又称意外低体温（accidentalhypothermia），是指下丘脑功能正常者处在寒冷（-5℃以下）环境中机体中心体温（corebodytemperature，CBT）35℃并伴有神经和心血管系统损害为主要表现的全身性疾病，通常暴露寒冷环境后6小时内发病。冻僵病人体温越低，病死率越高。通常CBT在25℃~27℃时难以复苏成功。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。大多数患者发病有区域性和季节性1.病因内科学（第9版）（二）病因与发病机制长时间暴露于寒冷环境又无充分保暖措施和热能供给不足时发生，如登山、滑雪者和驻守在高山寒冷地区的边防军战士等年老、体衰、慢性疾病（痴呆、精神病和甲状腺功能减退症）和严重营养不良患者在低室温下也易发生意外冷水或冰水淹溺者配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。2.发病机制内科学（第9版）（二）病因与发病机制冻僵的严重程度与暴露寒冷环境的温度、湿度、风速、暴露时间长短、身体暴露部位及机体的营养状态及抗寒能力有关。寒冷刺激引起防御性反应是交感神经兴奋性增强，外周血管收缩，随着暴露时间延长，组织和细胞发生形态学改变，血管内皮损伤，血管壁通透性增强，血液无形成分外渗及有形成分聚集，血栓形成，导致循环障碍和组织坏死配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。2.发病机制内科学（第9版）（二）病因与发病机制冻僵时，患者CBT状态不同，体内代谢改变不同轻度冻僵CBT35～32℃寒冷刺激交感神经，引起皮肤血管收缩，皮肤血流和散热减少，心率呼吸增快，心排出量增加，血压增高，脑血流增加，引起寒冷性利尿基础代谢增加。同时，寒冷时肌张力增加，寒战又可消耗体内热能，加速寒冷伤害此时体温调节机制衰竭，寒战停止，代谢明显减慢，引起多器官功能障碍或衰竭。体温每降低1℃，脑血流减少7％，代谢速度减低约6％。体温低于30℃时，窦房结起搏频率减慢引起心动过缓，胰岛素分泌减少和外周组织发生胰岛素抵抗中度冻僵CBT32～28℃严重冻僵CBT28℃内分泌和自主神经系统热储备机制丧失，基础代谢率下降50％，室颤阈下降，呼吸明显变慢；体温低于24℃时，全身血管阻力降低，不能测到血压，神志丧失，瞳孔散大，处于濒死状态配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。1.临床表现内科学（第9版）（三）临床表现与诊断病人表现疲乏、健忘和多尿，肌肉震颤、血压升高、心率和呼吸加快，逐渐出现不完全性肠梗阻轻度冻僵病人表情淡漠、精神错乱、语言障碍、行为异常、运动失调或昏睡。心电图示心房扑动或心房颤动、室性期前收缩和出现特征性的J波。体温在30℃时，寒战停止、神志丧失、瞳孔扩大和心动过缓。心电图显示PR间期、QRS综合波和QT间期延长中度冻僵病人出现少尿、瞳孔对光反应消失、呼吸减慢和心室颤动；体温降至24℃时，出现僵死样面容；体温≤20℃时，皮肤苍白或青紫，心搏和呼吸停止，瞳孔固定散大，四肢肌肉和关节僵硬，心电图或脑电图示等电位线。重度冻僵配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。2.诊断内科学（第9版）（三）临床表现与诊断通常根据长期寒冷环境暴露史和临床表现不难诊断，中心体温测定可证实诊断。中心体温测定采用两个部位：直肠测温：应将温度计探极插入15cm深处测定体温食管测温：将温度计探极放置喉下24cm深处测取体温配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。内科学（第9版）（四）治疗积极采取急救复苏和支持措施，防止体热进一步丢失，采取安全有效的复温措施和预防并发症现场处理院内处理急救处理复温技术支持和监护并发症治疗配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。内科学（第9版）（四）治疗迅速将患者移至温暖环境，立即脱去患者潮湿的衣服，用毛毯或厚棉被包裹患者身体1.现场处理搬动时要谨慎，以防发生骨折配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。内科学（第9版）（四）治疗未获得确切死亡证据前，必须积极进行复苏抢救。对于反映迟钝或昏迷者，保持气道通常，进行气管内插管或气管切开，吸入加热的湿化氧气。休克患者复温前，首先恢复有效循环容量。CBT30℃者，对阿托品、电除颤或置入心脏起搏器常无效。也有报道CBT20.4℃除颤成功者。2.院内处理急救处理配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。内科学（第9版）（四）治疗（1）被动复温：即通过机体产热自动复温。适用于轻度冻僵患者。将患者置于温暖环境中，应用较厚棉毯或棉被覆盖或包裹患者复温，复温速度为0.3~2℃/h（2）主动复温：即将外源性热传递给患者。适用于：①CBT32℃；②循环状态不稳定；③高龄老人；④中枢神经系统功能障碍；⑤内分泌功能低下；⑥疑有继发性低体温。2.院内处理复温技术配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。内科学（第9版）（四）治疗（1）主动体外复温：直接应用体表升温方法。用于既往体健急性低温患者。可用气热垫、热水袋或40~42℃温水坐浴，复温速度1~2℃/h。复温时，将复温热源置于胸部，肢体升温增加心脏负荷。（2）主动体内复温：通过静脉输注40~42℃液体或吸入40~45℃湿化氧气或40~45℃灌洗液进行胃、直肠、腹膜腔或胸腔灌洗升温，复温速度0.5~1℃/h。也可经过体外循环快速复温，复温速度为10℃/h。2.院内处理主动复温心搏呼吸停止者，如果体温升至28℃以上仍无脉搏，应行CPR及相关药物治疗。体温升至36℃仍未恢复心搏呼吸者，可中止复苏。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。内科学（第9版）（四）治疗2.院内处理支持和监护措施（1）补充循环容量和热量：静脉输注生理盐水或5%葡萄糖生理盐水恢复血容量。同时注意纠正代谢及电解质紊乱，补充能量。低温患者肝脏不能有效代谢乳酸，勿输入乳酸林格液（2）维持血压：早期维持MAP≧60mmHg。如果补充容量和复温后血压未恢复，静脉输入多巴胺2~5ug/（kg·min）。血压正常患者，静脉小剂量硝酸甘油可改善重要器官血液灌注（3）恢复神志：神志障碍者予纳洛酮和维生素B1治疗支持技术配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。内科学（第9版）（四）治疗2.院内处理支持和监护措施（1）放置鼻胃管：冻僵者胃肠功能减弱常发生胃扩张或肠麻痹，放置鼻胃管行胃肠减压，预防呕吐及误吸。（2）生命体征监测：通过CBT监测评价复温效果；持续心电监护，及时发现心律失常；通常经脉搏血氧仪监测血氧饱和度无意义；避免放置Swan-Ganz导管，以免引起严重心律失常。（3）血糖监测：复温前，血糖升高（110~180mg/dL）无需胰岛素治疗，避免发生低血糖。复温后，热量需要量增加，胰岛素分泌正常，血糖逐渐恢复正常。（4）放置Foley导尿管：观察尿量监测肾功能。监护技术配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。内科学（第9版）（四）治疗2.院内处理并发症治疗低体温持续时间较长，常发生非心源性肺水肿、应激性溃疡、胰脾坏死、心肌梗死、脑血管意外和深静脉血栓形成等并发症。冻僵患者，能诱发支气管黏膜黏液溢（bronchorrhea），由于保护性咳嗽反射能力丧失，常会发生肺不张、吸入性肺炎和复温后肺水肿。出现上述并发症应进行相应处理谢谢观看配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。