53泌尿科-尿石症

尿石症哈尔滨医科大学第二临床医学院泌尿外科三病房邵勇第一节概述尿石症又被称为尿路结石（urolithiasis）肾结石(renalcalculi）输尿管结石（ureteralcalculi)膀胱结石(vesicalcalculi)尿道结石（urethralcalculi)第一节概述流行病学患病率2～3%，治愈后5年复发率1/3好发于20～50岁，男女比3:1与种族、职业、地理、气候相关饮食和营养水分的摄入疾病第一节概述代谢异常形成尿结石物质排出增加尿pH改变抑制晶体形成和聚集的物质减少尿量减少，盐类和有机物质浓度增高第一节概述局部因素梗阻：机械性、动力性感染尿道异物第一节概述药物相关因素尿液浓度高而溶解度低氨苯蝶啶、茚地那韦、硅酸镁、磺胺类药物诱发结石形成的药物乙酰唑胺、维生素D、维生素C、皮质激素第一节概述成石机制晶核形成结晶生长结晶聚集结晶滞留尿饱和度与结晶抑制因子间的平衡第一节概述尿石成分及特征草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐结石次之，胱氨酸结石罕见。第一节概述尿石成分及特征草酸钙结石形成的原因尚不明，其质硬，不易碎，粗糙，不规则，呈桑堪样，棕褐色，平片易显影。磷酸钙、磷酸镁胺结石与尿路感染和梗阻有关，易碎，表面粗糙，不规则，常呈鹿角形，灰白色、黄色或棕色，平片可见多层现象。第一节概述尿石成分及特征尿酸结石与尿酸代谢异常有关，其质硬，光滑，多呈颗粒状，黄色或红棕色，纯尿酸结石不被平片所显影。胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病所致，质坚，光滑，呈蜡样，淡黄至黄棕色，平片亦不显影。第一节概述病理尿路结石在肾或膀胱内形成损伤、梗阻、感染、恶变第二节上尿路结石肾结石输尿管结石第二节上尿路结石肾结石在肾盏内慢慢长大，充满肾盂及部分或全部肾盏，形成鹿角形结石。第二节上尿路结石输尿管结石约占上尿路结石的65%输尿管内三个结石易停留的狭窄：输尿管肾盂结合处输尿管跨越髂血管处输尿管膀胱连接处第二节上尿路结石肾结石临床表现※疼痛血尿膀胱刺激症状尿砂第二节上尿路结石输尿管结石临床表现※疼痛上段：胁腹剧痛并向下腹放散，可伴恶心呕吐中段：绞痛位于中下腹部下段：绞痛位于下腹并向会阴放散，膀胱壁段结石可伴膀胱刺激症状血尿恶心、呕吐、无尿、感染症状第二节上尿路结石诊断※病史和体检实验室检查影像学检查B超X光腹部平片静脉尿路造影CT尿液检查肾功检查血钙、磷、尿酸结石成分分析第二节上尿路结石治疗※△治疗目的：清除结石、保护肾功能；去除病因、防止结石复发结石的体积是制定治疗方案的重要参数治疗方案根据病人的具体情况决定第二节上尿路结石病因治疗※△尿路梗阻甲状旁腺功能亢进第二节上尿路结石药物治疗※△结石0.6cm、表面光滑、结石以下尿路无梗阻，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可药物治疗。第二节上尿路结石药物治疗※△排石、解痉、止痛不同成分结石的防治含钙结石：限制草酸摄入、控制高钙尿、应用枸橼酸钾、处理甲状旁腺病变尿酸结石：大量饮水、碱化尿液、别嘌呤醇磷酸铵镁结石：根据培养选用抗菌素、酸化尿液胱氨酸结石：碱化尿液、胱氨酸结合剂第二节上尿路结石体外冲击波碎石术※△（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL）原理适应证与禁忌证并发症和预防间隔时间2周第二节上尿路结石经皮肾镜碎石术※△（percutaneousnephrostolithotomy,PCNL）优势及用途三大步骤建立通道扩张通道观察、碎石并取出第二节上尿路结石经皮肾镜碎石术※△（percutaneousnephrostolithotomy,PCNL）第二节上尿路结石输尿管镜取石或碎石术※△（ureteroscopiclithotripsy，URL）第二节上尿路结石腹腔镜输尿管取石术※△（laparoscopicureterolithotomy，LUL）第二节上尿路结石开放手术※△肾盂切开取石术肾实质切开取石术肾部分切除术肾切除术输尿管切开取石术第二节上尿路结石双侧上尿路结石手术治疗原则※△双侧输尿管结石，尽可能同时解除梗阻；如不能成功，则行输尿管插管或肾造瘘术。一侧肾结石合并对侧输尿管结石，先处理输尿管结石。第二节上尿路结石双侧上尿路结石手术治疗原则※△双肾结石，先处理技术上容易处理的一侧。孤立肾或双侧上尿路急性梗阻无尿，应及时手术；若不能耐受手术，应行输尿管插管或经皮肾造瘘。第二节上尿路结石预防大量饮水：日饮水量2000ml调节饮食：根据结石成分特殊性预防：草酸盐结石：维生素B6、氧化镁尿酸结石：别嘌呤醇、碳酸氢钠甲旁亢：手术切除尿路梗阻、尿路异物、尿路感染第三节下尿路结石膀胱结石尿道结石膀胱结石临床表现排尿中断：典型症状排尿疼痛伴排尿困难血尿：终末血尿多见尿路感染症状膀胱结石诊断典型的临床症状B超检查X线检查膀胱镜检查膀胱结石膀胱结石治疗原则：取出结石、解除梗阻、控制感染经尿道取石术ESWL膀胱切开取石术尿道结石尿道结石绝大多数来自肾和膀胱。有尿道狭窄、尿道憩室及异物存在时亦可致尿道结石。见于男性，多数尿道结石位于前尿道。尿道结石临床表现排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛。重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛。尿道结石诊断前尿道结石可沿尿道扪及后尿道结石经直肠指检可触及金属尿道探子的摩擦感B超和X线检查有助于明确诊断尿道结石尿道结石治疗前尿道结石：可经尿道口直接取出后尿道结石：将结石推入膀胱后按膀胱结石处理