第九章 间质性肺疾病

作者:代华平第九章间质性肺疾病单位：中日友好医院目录第一节间质性肺疾病的概念与分类第二节间质性肺疾病的诊断流程第三节间质性肺疾病的治疗与预后第四节特发性肺纤维化第五节结节病重点难点熟悉了解掌握间质性肺疾病（ILD），特发性间质性肺炎（IIP）的概念与分类特发性肺纤维化（IPF）的临床、影像特征、诊断标准、治疗原则ILD的诊断程序和治疗原则ILD的病因、病理和分类，肺纤维化的机制间质性肺疾病的概念与分类第一节间质性肺疾病（interstitiallungdisease，ILD）或称“弥漫性实质性肺疾病（diffuseparenchymallungdisease，DPLD）”是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病临床主要表现为进行性加重的呼吸困难、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症以及影像学上的双肺弥漫性病变ILD可最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡内科学（第9版）间质性肺疾病的概念内科学（第9版）间质性肺疾病的分类间质性肺疾病（ILD）已知原因ILD特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿性ILD其他/罕见ILD职业、环境暴露相关药物相关结缔组织疾病相关主要特发性间质性肺炎罕见特发性间质性肺炎不能分类的特发性间质性肺炎结节病过敏性肺炎肺淋巴管平滑肌瘤病肺朗格汉细胞组织细胞增生症肺泡蛋白沉积症内科学（第9版）特发性间质性肺炎的分类特发性肺纤维化（IPF）/CFA非特异性间质性肺炎（NSIP）provisional呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）脱屑性间质性肺炎（DIP）隐原性机化性肺炎（COP）急性间质性肺炎（AIP）淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）2002年分类（ATS/ERS）2013年分类（ATS/ERS）主要的特发性间质性肺炎特发性肺纤维化（IPF）特发性非特异性间质性肺炎（iNSIP）呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）脱屑性间质性肺炎（DIP）隐源性机化性肺炎（COP）急性间质性肺炎（AIP）罕见的特发性间质性肺炎特发性淋巴细胞性间质性肺炎（iLIP）特发性胸膜肺弹力纤维增生症（iPPFE）未分类的特发性间质性肺炎慢性纤维化性IP吸烟相关IP急性/亚急性IP间质性肺疾病的诊断流程第二节第一步：判断是否有ILD或DPLD？主要依据病史，体格检查，胸部平片/CT，肺功能等判断第二步：判断ILD的病因或类型，是IIP，还是非IIP？主要依据病史，体格检查，胸部平片/CT，肺功能试验，化验（尤其CTD相关）等判断如有相关病因如CTD、环境、药物等因素，则可能是非IIP，具体诊断根据相关病因确定如果无原因可查，则可能是IIP，需要做胸部HRCT第三步：判断IIP的具体类型，是IPF，还是非IPF？是IIP的哪一型？主要依据HRCT表现、BALTBLB，经皮肺穿，胸腔镜或外科肺活检，多学科会诊如有HRT有典型UIP特征，则为IPF；如为非诊断性表现，则需要肺活检，甚至外科肺活检内科学（第9版）间质性肺疾病的流程——临床诊断某一种ILD是一个动态的过程，需要临床、放射和病理科医生的密切合作，根据所获得的完整资料对先前的诊断进行验证或修订内科学（第9版）病史与临床表现呼吸系症状和体征呼吸困难或伴咳嗽常见，非特异，可以见于心脏病，其他呼吸疾病等爆裂音/Velcro罗音，杵状指全身症状和体征：发热、皮疹、关节肿痛等，通常提示CTD等发病过程及诊治经过:有可能提示诊断的线索既往病史，用药、职业/家居环境暴露、吸烟和养宠物史、家族史内科学（第9版）胸部影像检查与改变肺间质组成小叶间隔肺泡间隔支气管血管周围鞘脏层胸膜间质性肺疾病的基本影像改变线条影网格状阴影结节状阴影网格结节影肺泡实变影磨玻璃影内科学（第9版）间质病变表现为磨玻璃样变、网格结节或小结节、网格以及蜂窝囊性变，常伴肺容积减小肺泡浸润呈现边界不清的小结节影，或融合成多发的的斑片或片状实变伴支气管气像，或磨玻璃影UIPNSIP——10%正常胸片，而病理证实有ILD胸部影像检查与改变：X线平片内科学（第9版）弥漫性结节影，磨玻璃样变，肺泡实变小叶间隔增厚、胸膜下线、网格状改变囊腔形成囊蜂窝状改变，常伴牵拉性支气管扩张或肺结构变形胸部影像检查与改变：HRCTUIPPLCHHPCOP内科学（第9版）药物性肺损伤胸膜下线，小叶间隔增厚内科学（第9版）肺功能改变限制性通气功能障碍肺总量（TLC）、肺活量（VC）和残气量（RV）均减少，肺顺应性降低气体交换障碍一氧化碳弥散量（DLCO）减少，（静息时/运动时）肺泡-动脉氧分压差［Pa（A-a）O2］增加和低氧血症ILD通常无阻塞性通气功能障碍但LCH（4%～33%），LAM（65%～78%），结节病50%可以出现阻塞性通气功能障碍内科学（第9版）实验室检查血常规+血嗜酸细胞计数、尿常规、肝肾功能红细胞沉降率（ESR）、抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）等自身抗体（auto-antibodies）抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）巨细胞病毒（CMV）、肺孢子菌（机会性感染）等病原肿瘤细胞——鉴别或排除诊断内科学（第9版）支气管肺泡灌洗（BAL）与经支气管肺活检（TBLB）BALFTBLB（4～6块）辅助诊断：HP，结节病，CEP等BAL结合临床和HRCT特异诊断：肿瘤，PAP，某些感染（CMV、PCP）找到特异标志（肿瘤细胞，PAS+，CMV，等）——大多数ILD，不能提供可靠诊断参考支气管镜检查内科学（第9版）BALF的正常细胞学分类健康非吸烟者健康吸烟者细胞总数x1067+323+12巨噬细胞（%）8596+3淋巴细胞（%）≤10~15≤7嗜中性细胞（%）≤32嗜酸性细胞（%）≤1肥大细胞（%）≤0.5鳞状上皮/纤毛柱状上皮（%）≤5内科学（第9版）外科肺活检肺活检目的明确疾病诊断明确ILD病理类型明确炎症和纤维化程度适应证非典型的ILD影象学改变ILD性质不明，须确定诊断相对年轻（小于50岁）具有下列情况者应慎重65岁以上病人典型的HRCT表现症状明显，肺功能受损严重证实并发于结缔组织疾病、全身免疫性疾病证实为家族性IPF，至少2个直系亲属开胸肺活检（OLB)和电视辅助胸腔镜肺活检（VATS）间质性肺疾病的治疗与预后第三节内科学（第9版）间质性肺疾病的治疗原则与预后病因治疗抗炎（激素/免疫抑制剂）抗纤维化治疗，纤维化为主合并症、并发症治疗肺康复治疗氧疗：对有严重低氧血症者，应予氧疗病人教育与自我管理，戒烟肺移植，有适应证者不同ILD预后完全不一样结节病，RB-ILD等具有自限性NSIP、COP，等对激素反应好，预后较好IPF预后差，纤维化NSIP及各种终末期ILD预后差预后判断指标HRCT纤维化程度FVC、DLco等动态变化，6MWT肺动脉高压?生物标志？特发性肺纤维化第四节内科学（第9版）特发性肺纤维化定义慢性、进行性纤维化性间质性肺炎，仅发生于肺脏HRCT或/和病理：UIP病因不明好发于老年人表现进行性加重的呼吸困难和肺功能恶化，预后差内科学（第9版）临床表现多于50岁以后发病隐匿性起病，慢性进展，病程6月活动性呼吸困难，进行性加重咳嗽，多为干咳肺部听诊Velcro啰音（90%的病人）杵状指（约半数病人）内科学（第9版）胸部HRCT：UIPHRCT的典型UIP表现胸膜下，基底部分布为主网格改变蜂窝肺伴或不伴牵拉支气管扩张缺乏非UIP特征内科学（第9版）病理：UIP明显的肺纤维化/结构变形伴或不伴蜂窝肺成纤维细胞灶病变呈斑片性，时相不一胸膜下、间隔旁分布内科学（第9版）IPF诊断标准ILD，但排除了其他原因HRCT表现为UIP型（无外科肺活检）联合HRCT和外科肺活检病理表现诊断UIP内科学（第9版）IPF诊断：需要解决的关键问题IPF的概念需要与ILD和IIP进行区分间质性肺疾病(ILD)是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病的总称特发性间质性肺炎(IIP)是一种病因不明的间质性肺炎，属于ILD疾病谱的一组疾病IPFIIP分为主要的IIP、罕见的IIP和未分类的IIPIPF是主要的IIP中最为重要的一种类型内科学（第9版）IPF诊断：需要解决的关键问题所有的IPF都为UIP并不是所有的UIP都是IPFUIPIPF/UIP环境暴露(HP，尘肺，石棉肺)药物相关结缔组织疾病相关UIP：排除其他原因内科学（第9版）IPF治疗目的减轻症状改善生活质量延缓疾病进展预防急性加重延长生存期减轻症状降低死亡风险内科学（第9版）IPF的治疗推荐非药物治疗戒烟、氧疗、（酌情，无创）机械通气、肺康复、肺移植药物治疗酌情使用：吡非尼酮，尼达尼布，抗酸制剂（存在GERD）、NAC不推荐使用:Pred+Aza+NAC，华法林等急性加重的治疗:酌情大剂量激素姑息治疗：对症治疗，合并症治疗等结节病第五节内科学（第9版）定义结节病是不明原因的多系统累及的肉芽肿性疾病常发生于中青年人主要表现两肺门淋巴结肿大、肺部渗出、眼部和皮肤病变其他包括肝、脾、淋巴结、唾液腺、心脏、神经系统、肌肉、骨骼等主要累及的脏器是肺和机体的淋巴系统内科学（第9版）机制遗传易感性(sarcoidosisgenotypeorsarcoidconstitution)特殊环境暴露感染：结核分枝杆菌痤疮丙酸杆菌理化因素：铍（铍病）结节病Th1免疫反应内科学（第9版）临床表现多呈亚急性/慢性病程，近一半无症状1/3病人可有非特异性表现：发热、体重减轻、无力和盗汗等少数表现为急性结节病双肺门淋巴结肿大，关节炎，结节性红斑常伴有发热、肌肉痛、不适85%的病人于一年内自然缓解内科学（第9版）临床表现肺部累及90%病人。咽喉、气管、支气管也可累及呼吸困难、咳嗽、胸痛：30%～50%咯血：罕见杵状指：罕见爆裂音：20%气道高反应性：20%胸水、胸膜增厚和钙化、乳糜胸、气胸：罕见内科学（第9版）临床表现淋巴系统外周淋巴结可触及者：30%～40%，常累及颈部、腋下、肱骨内上髁和腹股沟可活动，不粘连，无压痛，不形成溃疡或瘘道；脾大不明显皮肤累及：25%的病人结节红斑，提示急性结节病；冻疮样狼疮，提示慢性结节病眼部病变：11%～83%葡萄膜炎：最常见，荧光血管造影诊断其他系统累及心脏、肝脏、神经系统、肌肉关节、内分泌、腮腺、血液、肾脏等内科学（第9版）胸部X线表现分期结节病Ⅱ期分期表现0无异常X线表现Ⅰ双侧肺门淋巴结肿大（BHL），无肺部浸润影Ⅱ双侧肺门淋巴结肿大，伴肺部网状、结节状或片状浸润阴影Ⅲ肺部网状、结节状或片状浸润阴影，无双侧肺门淋巴结肿大Ⅳ肺纤维化，蜂窝肺，肺大疱，肺气肿内科学（第9版）胸部HRCT表现纵膈肺门淋巴结肿大间质结节支气管血管束分布叶间裂、胸膜分布小叶间隔增厚球状团块，肺泡实变其他：支气管扩张蜂窝、囊内科学（第9版）支气管镜检查支气管镜下气管粘膜结节支气管肺泡灌洗（BAL）淋巴细胞增加CD4/CD8的比值增加（3.5）支气管粘膜活检或TBLB病理非干酪样肉芽肿改变抗酸染色和PAS染色阴性经支气管淋巴结针吸（TBNA）和支气管内超声引导（EBUS）内科学（第9版）诊断步骤病史与临床表现x线+HRCT支气管镜检查，BAL、TBLB、TBNA、EBUS-TBNA皮肤或浅表淋巴结活检，酌情肺功能VC、FEV1、DLcoPPD试验ECG、UCG、心肌核素扫描；眼部检查ACE、血钙、尿钙、肝酶PET-CT，酌情内科学（第9版）诊断标准相应的临床或胸部影像特征组织学检查示非干酪样肉芽肿除外其他肉芽肿性疾病(结核、真菌等）内科学（第9版）鉴别诊断结节病诊断需要与以下疾病鉴