33骨科-上肢骨、关节损伤(五年制幻)

Fractureofupperextremity中南大学湘雅二医院骨科陶澄讲授重点：1.肱骨干骨折、肱骨髁上骨折及桡骨远端骨折的临床特点与解剖的关联性。2.肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、桡骨远端骨折的诊断治疗与并发症。讲授难点：•肱骨髁上骨折临床特点、诊断治疗原则、并发症与解剖的相关性。Chapter1上肢相关解剖复习肩胛骨解剖特点与临床意义锁骨解剖特点与临床意义锁骨为S形在肩关节活动中起杠杆作用锁骨中段是骨折好发部位•生理弯曲交汇点，松质骨较少•肌肉覆盖少•上肢重力和肌肉牵拉锁骨解剖特点与临床意义下方有锁骨下动静脉及臂丛神经通过，骨折碎片易致其损伤。锁骨解剖特点与临床意义肱骨解剖特点与临床意义•肱骨上端为肱骨头，头下有解剖颈及外科颈，外科颈位于解剖颈下2~3cm，是大小结节移位交界处，是骨薄弱处，易于发生骨折。肱骨头或肱骨颈的骨折除影响肩关节功能外，还易于造成肱骨头的缺血性坏死。•肱骨远端为边厚中薄并微前翘形状，前为冠状窝、后为鹰嘴窝。肱骨解剖特点与临床意义肱骨解剖特点与临床意义•肱骨内髁处有尺神经沟、外髁处桡神经紧贴其下行，前方紧贴有肱动静脉及正中神经，均易于损伤而发生严重并发症肱骨解剖特点与临床意义此处骨质薄，极易发生骨折，小孩多见。•肱骨干中段有桡神经沟，桡神经紧贴骨面绕过骨干，骨折时易发生损伤。肱骨头解剖颈外科颈桡神经沟髁上鹰嘴窝内髁外髁尺骨近大远小，桡骨近小远大。尺骨近端为鹰嘴，主要构成肘关节，鹰嘴与肱骨内外髁构成肘后三角，肘关节脱位时此三角关系改变。尺桡骨解剖特点与临床意义尺桡骨解剖特点与临床意义桡骨远端主要构成腕关节，且骨质疏松，极易发生骨折，以老年人多见。上肢主要神经与血管解剖特点与临床意义神经血管解剖与临床意义•臂丛神经和锁骨下动静脉从锁骨下通过，臂丛神经支配上肢的感觉与运动，锁骨下动静脉保证上肢的血供。锁骨骨折时易于损伤。上肢主要神经与血管解剖特点与临床意义•正中神经与肱动静脉从肘前正中穿过，肱骨髁上骨折易发生损伤，可产生前臂缺血性坏死或挛缩上肢主要神经与血管解剖特点与临床意义尺神经从肱骨内髁尺神经沟内通过，此处骨折或手术均易于发生损伤。上肢主要神经与血管解剖特点与临床意义桡神经干在肱骨中段桡神经沟处绕过，深支从桡骨颈上方绕过，骨折易损伤。肱骨头解剖颈外科颈桡神经沟髁上鹰嘴窝内髁外髁Fracturesoftheupperlimb一、有关骨折总论内容复习1.骨折治疗原则(Theprincipleoffracturemanegement)•复位Relocation；固定Fixation；功能锻炼Exerciseoffracture2.骨折有关概念(Someconceptsoffracture)•骨折延迟愈合Delayedunionoffracture；•骨折不愈合Nonuionoffracture；•异位骨化Qssification；•骨筋膜室综合征Osteofascialcompartmentsyndrome；骨折病diseaseoffracture。表现与诊断锁骨位于皮下、间接暴力多见。临床症状和体征：肿胀、瘀斑、活动受限、姿势、压痛、骨摩擦感，要特别警惕是否有血管、神经损伤。通过体查与X光照片可明确。FractureoftheclavicleFractureoftheclavicle•Oneofthecommonestofallfracture,including•Fractureofthemidshaft（中段）ofclavicle•Fractureoftheouterend（远端）ofclavicle•Acromioclavicular（肩锁）separation•Sternoclavicular（胸锁）dislocation•思考题：移位的方式和原因FractureoftheclavicleComplicationsoffracturedclavicle•Damagetothegreatvessal（大血管损伤）•Non-union（不愈合）•Mal-union（畸形愈合）•Deformity（畸形）Treatment•Sling•Figure-of-eightbandage•Internalfixation:当移位明显、远端粉碎骨折及伴有肩锁关节脱位、手法复位失败或外固定不能维持位置、不能忍受外固定、骨片有可疑或已损伤锁骨下血管神经者应手术切开复位内固定、陈旧性骨不愈合等。内固定的方法有克氏针、钢板、螺钉、钢丝张力带等。克氏针髓腔内固定术A.正面观B.后面观图4绷带固定Avulsionofthegreatertuberosity•Thesupraspinatustendonattached•Obstructingshouldermovement•TreatmentincludingsupporttotheshoulderorreducingandfixingitAvulsionofthegreatertuberosityAvulsionofthegreatertuberosity•中、老年人为多，尤其是骨质疏松者•Occurinafallontheoutstretchedarm摔倒时外展上肢•Fracturescanbedisplacedorimpacted,stableorunstableFractureofthesurgicalneckofthehumerus类型：包括外展型与内收型两种。Fractureofthesurgicalneckofthehumerus1)治疗包括悬吊支撑上肢或复位固定2)当移位明显而手法复位失败或复位后外固定无法维持位置时可手术切开复位内固定。3)肱骨头置换•Classifictoinaccordingtothesiteandnumberofthefragment分类的根据是骨折部位和骨碎片的数目，即Neer分类三、肱骨干骨折1.病因与分类：易产生桡神经损伤(图7)。判定桡神经是挫伤还是断裂，可通过神经肌电图或诱发电位初步判定，断裂伤则无反应。有桡神经损伤是手术治疗指征之一。肱骨头解剖颈外科颈桡神经沟髁上鹰嘴窝内髁外髁图7肱骨正面观2.诊断与治疗：病史、X光照片，特别注意并发症。•桡神经损伤四大主征：垂腕拇指不能外展手指不能伸直虎口区麻木Supracondylarfractureofthehumerus•肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折•髁上因冠状窝与鹰嘴窝而骨质菲薄，且有前倾角，所以易发生骨折•骨折后易于产生肱动静脉与正中神经受损，导致前臂缺血性坏死，后果严重；•由于骨骺损伤、复位不良而产生肘内翻或外翻畸形•可分为伸直型和屈曲型，主要是伸直型。伸直型屈曲型Complications•Vasculardamage•Compartmentsyndrome•Volkmannsischaemiccontracture•Mediannervedamadge•Mal-union•MyositisossificansTreatment治疗•Conservative：受伤时间短、肿胀轻、移位小的骨折，可考虑手法复位后石膏夹板固定•Operation：切开复位指征：有神经血管损伤者，手术复位失败者。常见方法有经皮克氏针固定、开放复位内固定4.病例：6岁男孩，左手撑地摔倒后肘部疼痛、肿胀、功能障碍，体查见左肘有骨擦音、肘后三角正常、桡动脉搏动消失、中环指麻木。门诊照片示肱骨髁上横断骨折。问题：此患儿诊断？处理？五、尺骨鹰嘴骨折1.概念：尺骨鹰嘴是形成肘关节的重要结构。2.因其位于关节内，必须良好复位，否则可造成关节僵硬强直。其治疗以手术为主。(图9)A.侧位B.正位图9鹰嘴骨折fractureoftheradiusandulna•直接暴力和间接暴力均可引起骨折，扭转暴力多见。包括孟氏骨折、盖氏骨折、青枝骨折、中段双骨折。•暴力经骨间膜传导，引起不同平面的双骨折•由于肌肉的牵引，伴有旋转，所以复位困难，不稳定Complicationsofradiusandulnafracture•Mal-union•Compartmentsyndrome•Non–union•Cross-unionTreatment•保守治疗成功率不高，手法复位后石膏夹板固定维持，防止旋转，石膏包含上臂和手。•手术治疗：大多数双骨折要行开发复位内固定，手术指征包括：手法复位失败、受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折；合并神经、血管、肌腱损伤；同侧肢体有多发性损伤。fractureofdistalradius•间接暴力•桡骨远端3厘米以内，解剖薄弱处，老年人多，特别是50岁以上的女性•分类：伸直型、屈曲型、关节面骨折伴腕关节脱位(1)“银叉”畸形(2)“枪刺刀”畸形图11伸直型骨折畸形典型畸形为银叉或枪刺状图12伸直型骨折典型移位②屈曲型(Smith骨折或反Colles骨折)：移位方向与伸直型相反(图13)。图13屈曲型桡骨下端骨折典型移位桡骨远端骨折——Collesfracture•距桡骨远端关节面3厘米•骨折远端向桡、背侧移位•常伴有尺骨茎突（ulnarstyloid）骨折•有明显畸形ComplicationsofCollesfracture（并发症）•骨萎缩Sudecksatrophy•正中神经损伤Mediannervedamage•拇长伸肌腱断裂Ruptureoftheextensorpollicislongustendon•畸形愈合Mal-union桡骨远端骨折有掌倾角和尺倾角(图10)。手法复位（manpulation）外固定为主要手段1、pullingthehanddiatally2、appliedaplaster3、inspectedthenextdayandcheckthepositionbetween7and10dayslater4、Thecastisretainedfor4weeksTreatmentofCollesfractureTreatmentofCollesfracture（治疗）•手术治疗指征•病人对局部外观与功能要求高•手法复位失败•累及关节面的骨折•畸形愈合后出现疼痛、旋转受限附：AO学派对骨折的治疗——解剖对位（尤其是关节内骨折）、坚强内固定、尽早的功能锻炼和微创。•本节重点：肱骨干骨折、桡神经损伤表现、肱骨髁上骨折的治疗及桡骨远端骨折的诊治。