26骨科-肩周炎

肩周炎•肩周炎全称是肩关节周围炎，是以肩关节疼痛和活动不便为主要症状的常见病症。是肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性无菌性炎症。炎症导致关节内外粘连，从而影响肩关节的活动。其病变特点是广泛，即疼痛广泛、功能受限广泛、压痛广泛。本病好发于50岁左右的人，故又称“五十肩”。因患病以后，肩关节不能运动，仿佛被冻结或凝固，故称“冻结肩”、“肩凝症”。概念肩周炎是一组表现为肩痛及运动功能障碍的症候群.广义的概念包括了肩峰下滑囊炎,冈上肌腱炎,肩袖破裂,肱二头肌长头腱及腱鞘炎,喙突炎,冻结肩,肩锁关节病变等多种疾患。狭义的概念仅指冻结肩（或称五十肩），中年以后突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症。研究现状高发年龄在40-60岁。故又称五十肩。据统计，临床发病率达20.6﹪.男女之比为1：3，左侧较右侧多。临床观察发现：患全身代谢性疾病、营养不良、心脏病、肺结核或精神病者，较常人高发。通常认为肩周炎有一定自愈倾向，但自然病程长达6个月至3年，甚至更长给患者带来极大的痛苦与不便。一般不遗留后遗症，但约10﹪患者出现远期问题。•针灸治疗现状针灸病谱：指针灸疗法适宜的病症范围，即采用针灸治疗可达到治愈、临床治愈或缓解症状，或改善生活质量的病症。010203040506070809019781980198219841986198819901992199419961998200020022004文献分布年度文献分布频次肩周炎针灸临床文献分布趋势图肩关节的解剖生理•主要结构组成•三角肌位于肩部，呈三角形。起自锁骨外侧段、肩峰和肩胛冈，肌束逐渐向外下集中止于肱骨体上的三角肌粗隆。•冈上肌位于斜方肌深面，起自肩胛骨的冈上窝，肌束向外经肩峰和喙肩韧带的下方，跨越肩关节，止于肱骨大结节的上部。•冈下肌位于冈下窝内，肌肉的一部分被三角肌和斜方肌遮盖，此肌起自冈下窝，肌束向外经过肩关节的后面，止于肱骨大结节中部。•小圆肌位于冈下肌的下方，起自肩胛骨外侧缘的上2/3的背侧面，止于肱骨大结节的下部。•肩胛下肌扁且广阔，邻近前锯肌，起自肩胛下窝，肌束向外上，经肩关节的前方，止于肱骨小结节。•大圆肌位于小圆肌下方。起自肩胛骨外侧缘和下角，肌束向上外，绕至肱骨之前，止于肱骨小结节嵴。•肩袖：由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱连合成以总腱，呈帽状与关节囊紧密相连称肩袖。•肩胛下肌、冈下肌、冈上肌和小圆肌在经过肩关节的前方、上方和后方时，与关节囊紧贴，且尚有许多腱纤维编入关节囊壁，所以肩袖肌群的收缩对稳定肩关节起着重要作用。此外尚有悬吊肱骨，有协助三角肌外展肩关节的功能•功能•其中冈上肌收缩时，使肩关节外展；•冈下肌和小圆肌收缩时，使肩关节外旋；•肩胛下肌收缩时，使肩关节内收和旋内。•三角肌维持肩关节稳定及提供上举动力。中医病因•中医认为肩周炎属于痹症范畴，是由于年老体衰，肝肾亏损，气血不足，经脉失于濡养，加之感受风寒湿邪及劳累损伤等因素所致。其中，年老体衰，肝肾亏损，气血不足为内因；风寒湿邪及劳累损伤等因素为其外因。发病机制•1.外邪侵袭•2.劳逸过度•3.外伤•4.内伤七情•5.肝肾两亏•6.气血虚弱西医发病机制•一解剖因素•二退变因素•三外力损伤因素•四环境因素•五颈椎因素•六内分泌失调学说•七蛋白多糖代谢变化学说•八无菌性炎症学说•九冠心病•十其他临床表现发病缓慢，大多无外伤。肩周炎的表现为一种特殊的临床过程，即：病情进展到一定程度后不再发展，继而疼痛逐渐减轻乃至消失，关节活动也逐渐恢复，整个病程较长，常须数月至数年之久。•原发性肩周炎可分为三期：第一期：疼痛。患者通常出现渐进性的弥散性的肩关节疼痛，这一过程可持续数周或数月。疼痛常在夜间加重，并且在患者侧卧位、肩关节受压时，症状更加明显。第二期：僵硬。这一阶段通常持续4-12个月。患者主诉在日常生活中活动受限。第三期：融冻。这一阶段持续数周或数月，随肩关节活动度的增加，疼痛将减轻。疼痛程度病程时间（6月）诊断•一诊断要点1.年龄大多在40岁以上，50岁左右者更多，非体力劳动者好发。2.可有外伤、代谢障碍、内分泌紊乱及慢性劳损或感受风寒湿之邪的病史。3.患肩疼痛，开始呈阵发性钝痛，以后逐渐呈持续性酸痛或刀割样疼痛，昼轻夜重。4.肩部有较广泛压痛点，以肱骨的结节间沟处为最多见，也最明显，但压痛也可发生在喙突处、肩峰下、三角肌、上臂后部等止点处。5.肩关节主动、被动的做上臂外展、内外旋活动均受到限制，因此梳头、穿衣、摸背等动作困难，出现典型的“扛肩”现象。6.日久肩部肌肉可发生废永性萎缩，尤以三角肌最为显著。7。X线检查常无明显病理变化。日久可显示骨质疏松，偶有肩袖钙化；大结节处钙盐沉着，关节间隙变窄/增宽。辅助检查检查可见肩部活动明显受限，可用摸口及摸背两个常用动作判定。•1．摸口试验正常手在肩外展上举时，中指尖可触至对侧口角。根据受限可分为：轻度，仅触及对侧耳翼；中度，仅触到顶枕部；重度，达不到顶枕部。•2．摸背试验或摸肩胛，为肩内收、内旋动作，正常中指尖可经背后触及对侧肩胛下角。轻度受限者可屈90゜，中指能过背中线；中度受限者达不到背中线；重者仅能过同侧腋后线。压痛点可发现在肩前方的喙突外侧肱骨结节间沟、肩峰下及肩峰后。可见肩胛肌，冈上、下肌及三角肌萎缩。•3.肩关节造影。鉴别诊断•颈椎病：由于颈椎侧后方突出物刺激或压迫神经根，可出现肩部疼痛和上肢麻木感。若压迫脊髓，可出现感觉和运动障碍。颈椎摄片有颈椎生理弧度异常，椎间隙狭窄，椎体边缘骨质增生，椎间孔狭小等征象。而长时间疼痛、肌痉挛又可导致慢性损伤性炎症。故颈椎病可有肩部症状，也可继发肩周炎。二者主要鉴别点是颈椎病时单根神经损害少，往往有前臂及手的根性疼痛，且有神经定位体征。此外，头颈部体征多于肩周炎。肺尖部肿瘤：此处病变常因压迫或侵犯周围组织产生肩背部疼痛。可侵蚀临近肋骨或椎体，使C8、T1神经根受累所致的上肢尺神经分布区的疼痛或肌力减退、肌肉萎缩、交感神经受侵及出现霍纳氏综合征。胸部摄片可发现肺尖部肿块及阴影外，有时可伴有肋骨，椎体的破坏。多发生与50岁左右男性患者，以右肺尖多见。特别注意：肩部疼痛是本病来诊时的重要首发症状，疼痛剧烈，夜间加重。如乎忽视胸部X线检查，极易误诊为本病，据报道误诊率达80%.应引起高度重视。CT及MRI可进一步明确诊断。肩关节结核1.常伴有肺结核。2.常有低热、消瘦等全身症状。3.多发生于成年人，但任何年龄均可见到。4.血沉加快，达50mm/h以上。5.X线见骨质明显疏松、骨质破坏及死骨形成。•风湿病肩部肿痛，与天气变化明显相关，血沉加快，抗“O”及类风湿因子检查阳性。臂丛区神经源性肿瘤：常误诊为“肩周炎”，“颈椎病”，MRI是显示臂丛神经病变的优良方法。辩证分型本病以经络辨证为主。以肩前中府穴区疼痛为主、后伸疼痛加剧者属太阴经证；以见外侧肩髃、肩髎穴处疼痛为主、三角肌压痛、外展疼痛加剧者属阳明、少阳经证；以见后侧肩贞、臑俞穴处疼痛为主、见内收时疼痛加剧者属太阳经证。治疗方法一.基本治疗治则：疏经通络、行气活血，针灸并用，泻法。处方：以肩关节局部取穴为主。肩髃肩前肩贞阿是穴阳陵泉中平穴（足三里下1寸）方义：加减：操作：二.其他疗法：1..刺络拔罐：针刺加推拿加刺络拔罐周军等等采用针刺条山穴并用龙虎交战手法令针感上行，并在患肩部运用点按、揉拿及分筋等推拿手法，后嘱患者做自主运动，至活动渐大后出针，后在肩部压痛点进行刺络拔罐，每3一5日1次，结果:本组38例，痊愈30例，显效8例，总有效率100%。2.电针钱宝延川采用透刺法为主治疗肩周炎，方法为:肩前透肩贞、肩俄透极泉、天宗透肩贞、条口透承山，另取曲池、外关穴，针刺得气后透针穴进行电疗，治疗25min，10次为l个疗程。治疗2个疗程后，愈显率为92.5%。杨潇然等取经外奇穴腰痛穴，若一侧肩痛取同侧腰痛穴，若双侧肩痛取双侧腰痛穴，治疗肩周炎72例，总有效率为95.83%。周义贵图取患肩对侧足三里、条口2穴，施以电针，选择疏密波，嘱患者自主活动患侧肩关节5min，再在患肩施以推拿手法，推拿结束后出针。每日l次，10次为I个疗程，总有效率为1oo%。•3.穴位注射：4穴位注射陈桂芝等采用复方丹参注射液4mL当归注射液4mL、维生素B12o.srng(lmL)、地塞米松磷酸钠1疗程，有效率为%1%;对照组在局部三穴注射IOmIJ，有效率为82.2%，两组有效率比较有显著性差异。伏广霞等〔’5〕采用症状不同注射穴位不同的方法，肩痛连肩脚区取肩贞穴，肩痛连颈部取肩骼穴，肩痛连前胸取肩井穴，用smL注射器，6号针头抽取祖师麻注射液2毗，利多卡因501119，地塞米松5鸭，维生素B12250ug于患侧注射日l次，5次为1疗程，疗程间隔3日，结果:发病1年内、l一5年、5年以上各195、241、128例，分别治愈192、182、74例、•显效3、54、39例，无效0、5、15例。•4.火针陈宏等用火针治疗肩周炎56例，肩部取穴为肩骼、肩前、肩贞、肩井、肩内陵，根据患者不同体质分别选用中粗头针或细火针，留针1-3min，火针刺后用毫针透刺患侧条口穴、承山穴，强刺激，不留针，结果总有效率为%.43%。•5.针刀•对于疼痛剧烈者,可采用水针。病程长,后期活动严重受限者,可采用针刀剥离。针刀治疗通过闭合性松解粘连及对一些肌肉、韧带的高应力点松解,从而阻断疼痛和肌紧张之间的恶性循环,起到良好的镇痛解痉的作用,为肩关节功能活动的恢复创造条件。一般来说,针灸治疗本病是安全可靠的,只要明确诊断,正确操作不会出不良反应。平衡针灸疗法是针灸界提出的“X”法平衡针灸的经验总结,其观点视人体为“X”型的平衡系统,采用“上病下治,下病上治,左病右治,右病左治,中间取四周”的取穴方法及治疗技术,临床上以其取穴少,疗效可靠而受到一致好评。程永等采用“动态平衡针刺法”消炎分解配合压痛点刺络拔罐法减张松解治疗肩周炎,取得较好效果,认为有确切的松解粘连和筋膜减张作用,是治疗肩周炎又一行之有效的方法。•6.中药•肩周炎以风寒瘀滞型和气血虚弱型多见。中药治疗以祛风散寒除湿,活血化瘀止痛为法则。以温经散寒止痛为主,佐以活血、补虚。该类中药有改善局部血液循环,加速炎症渗出物的吸收,有利于关节功能恢复,增加局部营养,改善肌肉萎缩的作用。肩周炎的主要症状为疼痛,活动受限。而《内经》曰:“诸痛痒疮皆属于心”,可理解为痛、痒、疮皆可为心之病,刘明[3]从“心主血脉”这一论点出发,用益气养血、温通血脉的药物为主治疗肩周炎,获得良效。气血是人体生命活动的重要物质基础,又是脏腑功能活动的产物,脏腑发生病变首先要影响气血的变化,而气血营运障碍是产生各种痛证的共同病理机制。血脉运行不利可出现麻、痒、痛。血行•涩,在肢可出现痛、麻。心阳振则心动有力,则血液运行流畅,疼痛尽除。“邪之所凑,其气必虚”,肩周炎究其原因实为气血不足,脉道不通,外因则为“风寒湿三气杂至”,致使邪气滞留,脉道不通,如单用散寒除湿祛风之药,有时难以取速效,如从心论治,重用益气活血、振奋心阳,通经活络,开通瘀痹,使气行血活,脉络通畅,则外邪可解。•7.手法万里等通过等认为速测试可靠地反映了手法对肩周炎治疗的显效性。中医手法包括推拿按摩和运动疗法,其作用能够舒筋通络、祛风散寒、解痉止痛、改善局部血液循环,加强组织代谢,促进炎症渗出物的吸收,缓解疼痛,软化肌纤维,松解粘连组织,增加肩关节活动功能,提高肌力,促进肩关节功能康复。坚持经常性的肩关节功能锻炼也非常重要,可改善症状,巩固疗效。三.理疗及其他•1温热式低周波王金星等采用温热式低周波配合手法治疗肩周炎,取得明显疗效。其作用原理可能为:①活血化瘀、消肿止痛;②松解粘连,滑利关节。温热式低周波治疗肩周炎后施以手法治疗,符合现代理疗学综合治疗基本原则,在热作用下通过低周波即低频脉冲电流可以降低神经的兴奋性,提高痛阈,使肩关节周围软组织放松,缓解粘连,从而增加关节活动度,有利于手法治疗的进行。•2高压氧张健等采用高压氧治疗肩周炎,取得了满意效果。肩周炎是一种循环性、组织缺氧的无菌性炎性疾病。各种原因使肩关节局部血运不畅,毛细