149眼底病、眼与全身病备份

眼底病、眼与全身病北京大学人民医院眼科梁建宏TheretinaThetermretinaderivesfromtheLatinwordrete,meaningnet.“Twofunctions:totransduceinformationfromanopticalimageintoelectricalsignalstoprocesscertainfeaturesofthevisualworldfromthephotoreceptorsignalsandrelaythisinformationtothebrainviatheopticnerve视网膜的组织学结构及功能神经上皮色素上皮---vitaminAmetabolismandregeneration---phagocytosisanddegradationofshedoutersegmenttips---lightabsorption---secretionofthematrixsurroundingthephotoreceptorinnerandoutersegments,---activetransportofmaterials视网膜的血液供应系统视网膜有独特的双重血液供应系统：脉络膜血管---供应外层视网膜视网膜血管---供应内层视网膜血-视网膜屏障(Blood-retinalbarrier)InnerbarrierOuterbarrier正常眼底图视网膜的病理视网膜异常血管视网膜出血视网膜水肿视网膜渗出视网膜神经上皮与色素上皮分离视网膜新生物（肿瘤)视网膜先天发育异常思考题视网膜的组织结构，功能及血循环特点。临床常见的视网膜病理改变。视网膜血管病RetinalVascularDiseases视网膜静脉阻塞视网膜动脉阻塞视网膜血管瘤视网膜静脉阻塞Retinalveinocclusion,RVO病因：多因素致病。Thepreciseetiologyofretinalveinocclusionisnotentirelyclear.a）血管壁的改变b）血液流变性改变c）血流动力学改变d）其他RiskFactorsforRetinalVeinOcclusionIncreasedRiskSystemichypertensionDiabetesmellitusIncreasederythrocytesedimentationrate(womenonly)HistoryofglaucomaDecreasedRiskIncreasinglevelsofphysicalactivityExogenousestrogens(womenonly)Increasinglevelsofalcoholconsumption(DatafromTheEyeDiseaseCase-ControlStudyGroup:Riskfactorsforcentralretinalveinocclusion.）视网膜静脉阻塞Retinalveinocclusion,RVO分类：视网膜中央静脉阻塞centralretinalveinocclusion视网膜半侧静脉阻塞hemicentralretinalveinocclusion视网膜分支静脉阻塞branchretinalveinocclusion分型：完全阻塞---缺血型ischemictype不完全阻塞---非缺血型nonischemictype视网膜中央静脉阻塞centralretinalveinocclusionAphysicalblockageatthelevelofthelaminacribrosa视网膜半侧静脉阻塞hemicentralretinalveinocclusion视网膜分支静脉阻塞branchretinalveinocclusion临床表现视力：无痛性下降眼底：视网膜出血视网膜水肿，黄斑水肿视网膜渗出静脉迂曲、扩张视网膜中央静脉阻塞视网膜中央静脉阻塞缺血型ischemictype非缺血型nonischemictype治疗病因治疗：控制血糖，血压降低血粘度视网膜静脉阻塞治疗：药物，激光，手术并发症治疗：黄斑水肿：激光光凝，玻璃体腔注射药物玻璃体出血：玻璃体切割术视网膜大片无灌注区及新生血管：激光光凝新生血管性青光眼：激光光凝，周边视网膜冷冻牵拉性视网膜脱离：玻璃体视网膜手术视网膜动脉阻塞Retinalarteryocclusion,RAO病因血管壁受损，血管痉挛，栓子形成（胆固醇栓子，血小板纤维蛋白栓子，钙化栓子）分类CentralretinalarteryocclusionBranchretinalarteryocclusionCilioretinalretinalarterioleocclusion分型：完全阻塞不完全阻塞临床表现视力下降：asuddenpainlesslossofvision瞳孔散大，对光反射迟钝眼底：视网膜动脉细视网膜水肿樱桃红点cherry-redspot很少视网膜出血、渗出晚期：视乳头苍白，血管白线视网膜对缺血的耐受治疗与预后治疗：争分夺秒！降低眼压吸氧应用血管扩张剂溶栓视网膜脱离Retinaldetachment,RDClassification孔源性视网膜脱离Rhegmatogenousretinaldetachment牵拉性视网膜脱离Tractionalretinaldetachment渗出性视网膜脱离Exudativeretinaldetachment孔源性视网膜脱离(Rhegmatogenousretinaldetachment)病因及发病机理视网膜裂孔、玻璃体液化发病率：1in10,000视网膜裂孔Retinaltearandhole玻璃体牵拉与马蹄孔的产生视网膜格子样变性马蹄孔网脱圆形孔网脱巨大裂孔性视网膜脱离治疗激光光凝或视网膜冷冻扣带手术玻璃体视网膜手术视网膜裂孔的激光治疗视网膜裂孔的冷冻治疗巩膜扣带术Scleralbuckle玻璃体视网膜手术老年黄斑变性Senilemaculardegeneration年龄相关性黄斑变性Age-relatedmaculardegeneration西方国家65岁以上人群老年人最常见的致盲眼病诊断要点：年龄大于50岁，多双眼软性玻璃膜疣softdrusen视网膜色素上皮（RPE）异常（色素增殖或脱失）神经上皮脱落视网膜或视网膜下出血hemorrhage(retinal,subretinal)RPE地图样萎缩geographicatrophy瘢痕形成scarring老年黄斑变性病因:尚未确定。与视网膜色素上皮功能受损，退化有关分型：nonneovascular(dry,atrophic)视力下降缓慢。进行性RPE萎缩黄斑区色素脱失及增殖，散在的玻璃膜疣。荧光造影可见黄斑区有透见荧光(窗样缺损neovascular(wet,exudative)视力下降较快。RPE下有新生血管膜存在从而引起一系列渗出、出血、瘢痕改变HarddrusenHarddrusenaresmall,round,discretepunctatenodulesthatareyellow-white，theirpresencedoesnotjustifyadiagnosisofAMD。SoftdrusenSoftdrusenarelarge,pale-yelloworgray,withindistinctmargins。thepresenceofsoftdrusenissufficienttomakeadiagnosisofAMD。FocalhyperpigmentationoftheRPESuchafindingiscorrelatedwithahigherriskofdevelopinggeographicatrophy，moresoftdrusen，andprogressiontoneovascularization.PigmentepithelialdetachmentwithsoftdrusenRPEgeographicatrophyanddrusensubretinalneovascularizationandsubretinalhemorrhageA.Colorphotographshowsmacularthickeningassociatedwithsubretinalhemorrhage.B.Full-phaseangiogramshowslacyhyperfluorescence.治疗与预后药物治疗：疗效不确定。激光治疗：针对新生血管型AMD。PDTPhoto-dynamictreatmentTTTTrans-pupilthermaltreatment手术治疗：针对新生血管型AMD。黄斑裂孔macularhole是指黄斑部视网膜神经上皮层的全层组织缺损。黄斑部中央凹部位易发生裂孔，发病率为0.6％～0.7％。病因：眼外伤、高度近视、严重的眼内炎症、日光灼伤、黄斑中央凹视网膜炎以及黄斑囊样水肿的囊内壁破裂等。有些黄斑裂孔的病因仍不明，如老年特发性黄斑裂孔。机理：有人认为玻璃体视网膜关系异常所致的玻璃体黄斑牵拉是发病的主要因素。临床表现与检查特发性黄斑裂孔多见于老年妇女。发病年龄31～87岁，平均66岁，95％为50岁以上。女性占67～91％。单眼发病较多，双眼发病率约占12％。中心视力明显减退，平均视力为0.1。视野有中心暗点。眼底表现在典型的黄斑裂孔多为圆形，边缘锐利，极大部为l/4～1/3PD大小，很少超过3/4PD，边缘稍内陷，底部深棕色，并有一些黄白色发亮的小点，裂孔外围视网膜增厚，多少有些发灰，四周常有小的放射纹。以裂隙灯检查在裂孔处可见光带错位不在一个平面上典型裂孔附近有半透明的盖膜。治疗激光手术封闭黄斑裂孔血小板黄斑囊样水肿(cystoidmacularedema，CME)黄斑囊样水肿并不是一种独立的疾病，它是指液体积存黄斑区外丛状层Henle纤维间的一种病变。由于Henle纤维由中心凹呈放射状向四周倾斜分布，因此形成的水肿呈特殊的花瓣状外观，是引起视力减退的重要原因之一。病因研究认为血掖视网膜屏障(内屏障)和／或色素上皮屏障(外屏障)受损均可导致黄斑囊样水肿。引起CME的眼底疾病很多。临床表现与检查中心视力减退。视野可有3°～10°绝对或相对中心暗点。检眼镜下可见黄斑中心凹反光消失，视网膜反光增强呈绸缎样反光外无其他体征。黄斑视网膜增厚。用后部反光照射，有时可见黄斑呈蜂窝状外观。严重时其前囊壁可穿破形成破孔。眼底荧光血管造影：典型的花瓣状外观。治疗与预后对于黄斑囊样水肿的治疗目前还比较困难。根据不同的病因可试用以下几种方法。1．药物可全身或局部应用激素，以减少炎症。关于前列腺素抑制剂的使用尚存在争论。有人报告术前应用消炎痛可部分预防CME的产生，术后应用消炎痛和激素对某些病例有效。2．玻璃体切割术对于白内障术后玻璃体嵌入伤口所致的CME，如视力很差，长久不吸收，可作玻璃体切割术松解嵌入伤口的索条。3．激光如果CME3～6月不消退，可考虑光凝治疗，封闭黄斑区渗漏的血管以阻止水肿的进行。黄斑部囊样变性(cystoidmaculardegeneratlon)病因黄斑部水肿或出血临床表现与诊断症状：中心视力减退，视物变形、变小或变大。眼底表现：在黄斑区可见蜂窝状隆起，呈暗红色，边界清晰。最初可在外丛状层，尤其是Henle纤维层，有散在小囊肿，后来小囊肿聚合成大囊肿，突破神经纤维层。黄斑部视网膜前膜(pre-retinalmembraneofthemacula，PRMM)位于视网膜内界膜与玻璃体膜两个临界面之间，以细胞增生形成的纤维膜为主要病变的疾病。病因尚不完全明了。多见于以下几种情况：①视网膜脱离及其术后②视网膜血管疾病③眼内炎症④眼球外伤⑤视网膜光凝术后⑥特发性黄斑部视网膜前膜发病机理老年性者可能与视网膜慢性缺血和玻璃体后脱离有关。后脱离可使原来玻璃体附着处的视网膜内界膜产生裂隙，导致细胞移行、聚集和增生。这些细胞含有肌动蛋白，可使细胞收缩，同时它们具有