134消化内科食管疾病(临床系教案)

食管疾病DisordersoftheEsophagus中南大学湘雅二医院心胸外科陈名久目的要求了解食管疾病的概况、病因学、治疗方式、手术术式及并发症掌握常见良性食管疾病和食管癌的诊断方法与处理原则诊断手段(特殊检查项目)重点食管癌、贲门失驰症、食管穿孔的临床表现及诊断方法、处理原则难点食管癌的临床分期、治疗术式的选择Anatomy一、食管解剖与生理：1．解剖:全长25-30cm门齿—食管起始部(环状软骨下缘水平）15cm三处狭窄：—主动脉弓与食管交错22cm—左主支气管与食管交错26cm—膈裂孔处40-45cm解剖颈段：起始部-胸廓入口胸段：胸廓入口-食管裂孔胸上段：至A弓上缘胸中段：左下肺V下缘胸下段：食管裂孔腹段：裂孔-贲门颈段：食管入口—胸骨柄上缘（-18临床胸段：胸骨柄上缘—膈食管裂孔上段：至气管分叉处（-24）中段：气管分叉至膈食管裂孔全长上1/2（-32）下段：中段下1/2至贲门（-40）2.生理功能：吞咽食物至胃及消化道。食管癌Carcinomaoftheesophagus概况：1.我国高发:男31.66/10万,女15.93/10万。河南（尤其林县）最高2.癌死亡的第二位,仅次于胃癌3.我国诊断和治疗水平世界领先食管癌Etiology1、smokingandalcohol（烟7倍，酒50倍，嗜烟、嗜酒156倍）,烟中致癌物→食管上皮增生，烈酒损伤食管，且酒中可能污染亚硝胺2、物理因素(localinjureoftheesophagealmucosa):硬、热、烫、辣及不良饮食习惯→经久不愈的食管炎3、化学因素（nitrosamine）:十几种亚硝胺引起食管癌，暴露水平与其发病正相关4、生物因素（fungus）:高发区食物中霉菌污染比低发区高2－15倍，真菌能促使亚硝胺及前体形成食管癌Etiology5、malnutrition①世界高发区，大都在贫困地区，食物中缺少维生素、蛋白质及必需脂肪酸②铁、钼、锌、锰、铜等微量元素的缺少。林县水中缺钼（血清、头发、尿中钼↓）钼的抑癌作用被美国研究者证实6、hereditaryfactors：高发区三代连发，伊朗北部高发区12个家庭63人→14人食管癌7、otherfactors：慢性炎症及长期理、化因素损伤→修复、再生→癌变食管癌Pathology1、Sqamouscellcarcinoma(90%)andadenocarcinoma(0.8~8%)accountformorethan95%oftumors.2、multicenterhypothesis3、pathologicalprogress：原位癌（基底膜完整）→粘膜内癌（累及粘膜固有层）→粘膜下癌（累及粘膜下层）→中、晚期食管癌食管癌Advancedpathomorphologicalchanges1、medulla-type(髓质型60%)：全方位生长2、Ulcerating-type(溃疡型12%)：成凹陷溃疡，腔外生长3、constrictive-type(缩窄型10%）：沿管壁周生长4、Polypoid–type（覃伞型15%）:呈蘑菇样向腔内生长食管癌缩窄型溃疡型覃伞型食管癌expandingandMetastasis1、食管壁内扩散，粘膜层及下层和肌层丰富毛细血管与淋巴管相互交通2、直接扩散：浸润生长3、淋巴结转移：最常见，上段↑，中段↓↑，下段↓4、血运转移：发生晚，少见我国食管癌临床分期早期：0期只限于粘膜层（原位癌）Ⅰ期＜3ｃｍ，只侵及粘膜下层中期：Ⅱ期３～５ｃｍ，只侵及部分肌层Ⅲ期＞５ｃｍ，侵犯肌层全层或有外侵，有局部淋巴结转移晚期：Ⅳ期＞５ｃｍ，有明显外侵，有远处淋巴结转移或其他器官转移食管癌TumorstagesStage0：TisN0M0StageI：T1N0M0StageIIa:T2N0M0,T3N0M0StageIIb:T1N1M0，T1N2M0，StageⅢ:T3N1M0，T4anyN、M0，StageIV:anyT、anyN、M1clinicalsymptoms1.早期五感：异物感、胸骨后不适感、梗噎感、烧灼感、短暂的疼痛感2.中、晚期症状：进行性吞咽困难；梗阻、疼痛、出血、声嘶等；转移的相关症状Diagnosis1、食管吞钡造影：观察粘膜改变及食管动力学改变，明确病变部位、长度及梗阻程度早期表现：食管粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断；小的充盈缺损；局限的管壁僵硬、蠕动中断；小龛影2、CT检查：主要用于观察肿瘤外侵与邻近器官的关系,有无颈部、纵隔淋巴结转移，腹内脏器转移3.纤维食管镜检查:活检,发现早期病变,病变近端定位，可同时作食管染色检查（0.5·2%甲苯胺蓝或3%Lugol碘溶液）4.超声内镜检查：判断食管癌浸润层次、向外扩展深度、有无纵隔淋巴结转移5.食管拉网检查脱落细胞:普查,发现早期病变食管癌Identificationdiagnosis食管外压性改变：纵隔肿瘤，先天血管异常等。食管良性肿瘤食管瘢痕狭窄食管憩室食管功能异常食管癌SurgicalTreatmentIndication：估计局部肿瘤能切除且病人能耐受手术contraindication：肿瘤明显外侵、远处转移或不能耐受手术operationtype：根治性手术、姑息性手术食管癌吻合方式手工吻合器械吻合吻合部位主动脉弓下主动脉弓上(胸膜顶)颈部吻合替代食管材料胃结肠空肠食管癌手术径路：1.左胸2.左胸+左颈3.右胸+上腹（Ivor-Lewis)4.右胸+上腹+左（右）颈5.胸腹腔镜联合+左颈胸腹腔镜手术切口传统左胸切口Complication吻合口瘘、狭窄、出血乳糜胸肺部并发症Outcome5年生存率30％早期食管癌达90％食管癌Othertreatment•Radiotherapy：①放射和手术综合治疗；②单纯放射治疗•Chemotherapy：化疗与手术或放疗相结合•Introesophagealstent食管癌食管癌食管癌AchalasiaofCardiaa.神经肌肉异常→食管失去正常的推动力和食管下段括约肌不能如期舒张b.chiefcomplaint:dysphagia,regurgitationorchestpainc.吞钡检查：食管扩张，体部蠕动减弱或消失、食管未端狭窄呈鸟嘴状，狭窄部粘膜光滑d.中、重度食管扩张治疗不佳病人就行手术治疗Heller’s手术：贲门粘膜外肌层切开术。可经胸或经腹两种途径图1钡餐图2Heller’s手术AchalasiaofCardiaAchalasiaofCardiaEsophagomyotomyBenigntumorsoftheesophagusleiomyoma：壁间型，最常见，禁活检，手术治疗papilloma（乳头状瘤）：腔内型，恶变倾向，应手术治疗angioma：粘膜下型，出血倾向，较大时手术治疗－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－检查手段：食管镜检及食管吞钡检查LeiomyomaofEsophagusanditsEnucleationPerforationoftheesophagus1、foreignbodyinjure：fishbone、chickenbone，artificialtoothetc2、erodeesophagealinjure：strongacid、alkali3、medicalinjure：内窥镜插管及扩张，手术损伤4、spontaneousrupture：餐后呕吐及腹压过高－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－重点是预防食管损伤，一旦发生应该非常重视早期处理erodeesophagealinjure碱性腐蚀剂→蛋白质溶解→损伤加重酸性腐蚀剂→凝固性坏死→食管损伤浅胃严重病理：第一阶段：炎症水肿坏死第二阶段：1~2周肉芽组织增生第三阶段：瘢痕及狭窄临床表现：口咽、胸骨后、上腹疼痛；呕吐，声嘶，呼吸困难。狭窄后部分或完全梗阻erodeesophagealinjure诊断：病史，临床表现，上消化道造影治疗：1.急诊处理a.采集病史迅速判断建立通道.b.尽早吞服植物油或蛋白水c.积极处理并发症d.防治食管狭窄2.扩张疗法3.手术食管憩室SlidingesophagealhiatalhernialParaesophagealherniation