129消化科便秘

便秘的诊断与治疗西藏民族学院附属医院白骕便秘的诊断与治疗便秘的一般概念便秘的流行病学便秘的病因与发病机理慢性便秘的诊断便秘的相关检查便秘的治疗便秘的诊治流程一般认知便意少、排便次数减少（3次/周）、粪便坚硬、排便不尽、排便不畅……RomeIII便秘定义①排便困难，硬便或硬粪块，排便频率减少或排便不尽感，空排.②每周完全排便3次，每天排便量35g;或者25%及以上的排便费力。③全胃肠或结肠通过时间延长。慢性便秘≥6个月便秘的流行病学趋势不同的地区和学者报告不同西方高于东方女性高于男性老年人高于年轻人儿童患病不少便秘的流行病学不同国家便秘的发生率国家调查人数患病率男女60岁60岁美国202815%10%20%14%19%英国20006%4%8%6%7%德国246810%5%14%6%19%意大利167621%12%29%19%28%西班牙200617%10%24%16%21%便秘的流行病学国内：北京、广东、西安、天津、杭州、南昌3%~17%我国各地便秘发病率不同，原因是：地区差异、生活习惯、便秘诊断标准不一便秘的流行病学便秘的影响因素社会经济地位低者对便秘影响大职业家务、行政管理、科教文卫高于工商受教育程度矛盾种族有色人种出口梗阻高于白色人种精神心理因素健康状况饮食及排便习惯家族史或家族聚集性便秘的病因及发病机理相关解剖及生理结肠吸收水分和盐类，推进粪便前进乙状结肠固态粪便形成直肠储存粪便，感受扩张，察觉粪质肛门内、外括约肌协调运动，控制排便耻骨直肠肌调节肛管直肠角，协调控制排便Cajal细胞—消化道运动的起博细胞，位于环肌间，相当于心窦房结的起搏细胞。Cajal细胞分布和功能异常可引起肠动力紊乱，导致便秘。粪便的推进消化道的运动形式—非推进性分节运动—推进性分节运动—蠕动—集团运动正常粪便推进速度5cm/h。每周大便少于4次的便秘患者(STC)，其粪便推进速度仅1cm/h。便秘的病因及发病机理继发性便秘内分泌和代谢疾病糖尿病、甲减、全垂体功能减低、甲旁亢、卟啉病、嗜铬细胞瘤电解质紊乱高钙血症、低钾血症便秘的病因及发病机理继发性便秘神经系统疾病脊柱损伤、马尾肿瘤、腰椎间盘疾病、脊柱结核、多发硬化症、帕金森氏病、中风、脑肿瘤自主神经疾病、神经纤维瘤、神经节瘤肠神经系统疾病先天性巨结肠肠神经系统疾病便秘的病因及发病机理继发性便秘器质性疾病肿瘤、憩室、炎症肠病、肠扭转、肛裂、痔疮、直肠粘膜脱垂便秘的病因及发病机理继发性便秘其他一般原因饮食习惯排便习惯缺乏体力活动滥用泻剂妊娠年老营养障碍功能性便秘症状至少6个月，近3个月症状特点:(1)必须符合以下两点或两点以上:①至少25%的排便感到费力;②至少25%的排便为块状便或硬便;③至少25%的排便有不尽感;④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感/阻塞感;⑤至少25%的排便需以手法帮助(如以手指帮助排便、盆底支持);⑥每周排便3次;(2)不使用缓泻剂时几乎无松软便;(3)没有足够的证据诊断IBS。原发性便秘慢传输性便秘（STC）是指肠内容物从肠内近端到结肠和直肠远端的通过时间较正常为慢。又可分为结肠无力型和末端结肠运动紊乱型.临床特点年轻或中年女性，便次少，少便意、粪质坚硬；肛诊无粪便或触及坚粪；全胃肠或结肠通过时间延长；缺乏出口梗阻型证据便秘的病因及发病机理原发性便秘出口梗阻性便秘（OOC）盆底肌和肛门括约肌不能完成松弛或产生矛盾运动；部分患者具有排便反射的损害或丧失，使直肠排便敏感性降低临床特点全结肠传输时间正常或轻度减慢，但残余物在直肠内停留时间过长;排便费力、排便不尽、直肠内存有泥沙样粪便、用力排便时矛盾运动。功能性排便障碍①病人必须符合功能性便秘的诊断标准;②在重复尝试排便期间必须有下列至少2种表现:a.依据球囊排出试验或影像学检查，有排便困难的证据b.依据测压、影像学或肌电图检查发现盆底肌(肛门括约肌或耻骨直肠肌)不协调收缩或肛门括约肌静息压松弛20%;c.依据测压或影像学检查发现排便推动力不够便秘的病因及发病机理原发性便秘混合性便秘患者同时具有上述两型便秘（STC与OOC）的特点慢性便秘的诊断便秘并非单独的疾病，而是多种疾病的一个症状。应该着重病因诊断。仅作出症状诊断是不完整的，甚至是危险的。便秘的一个重要诊断原则慢性便秘的诊断轻度指症状较轻,不影响生活,经一般处理能好转,无需用药或少用药。重度指便秘症状持续,患者异常痛苦,严重影响生活不能停药或治疗无效。中度则介于两者之间。便秘的严重程度便秘的相关检查体格检查全身疾病体征，腹部体征肛门指诊：实验室检查大便常规及潜血；血常规；血糖；电解质；甲状腺功能便秘的相关检查器械检查内镜年龄50岁以上；伴有贫血、腹痛或腹胀；便血或大便潜血阳性；有结肠癌的家族史；以前从未进行过结肠癌或结肠炎的筛查便秘的相关检查器械检查钡灌肠无结肠癌危险的年轻患者可单独选用；儿童或青少年排除Hirschsprung病原发性巨结肠可以记录结肠的长度、形态、位置便秘的相关检查器械检查超声内镜盆底肌电图便秘的相关检查动力相关检查结肠通过试验GIT肛门直肠测压ARM结肠测压球囊排出试验排粪造影便秘的相关检查动力相关检查结肠通过试验GIT试验前须3天停用动力药物及泻剂，试验前尽量排空大便，试验前拍摄腹部平片。试验时20粒钡条和早餐同服，服后48小时，拍摄腹部平片，根据钡条位置及数目，进行便秘分型。必要时72小时再次拍照。肛管测压正常表现出口梗阻型便秘患者测压表现HRM排粪造影便秘的诊断与鉴别诊断寻找病因除外其他功能性胃肠病分型IBS便秘型反复发作的腹痛或不适出现至少6个月，近3个月内每月至少出现3天，并符合以下两点或两点以上排便后改善;发病伴排便频率改变;发病伴粪便性状(外观)改变。本标准中不适意为非疼痛性不适感。IBS便秘型(IBS—C)：硬便或块状便排便比例≥25％，稀便(糊状便)或水样便排便比例25％。便秘的治疗建立良好的排便习惯定时排便（每天留有充分的时间排便）全心全意排便蹲位姿势（必要时）一般治疗便秘的治疗改变饮食习惯主要是指增加水分和膳食纤维的摄入量增加水分可以软化大便，使大便易于排出。增加膳食纤维的含量可以增加粪便的水分，增加粪便的体积。不要喝酒，或含有大量咖啡因的饮料。一般治疗膳食纤维分为可溶性纤维素和不可溶性纤维素，可溶性纤维素在肠道内发酵增加细菌数量;不可溶性纤维素具有亲水性，能进一步增加粪便容积，刺激肠蠕动，有利于产生便意和排便反射。成人每日膳食纤维量为20一30g，儿童为年龄加5g。因人制宜地摄入足量的膳食纤维可能是饮食治疗成功的关键之一。便秘的治疗心理支持在应激或情绪障碍的情况下，可能加重便秘。气功一般治疗容积性泻剂含纤维素和含欧车前不吸收，吸水成凝胶，增加粪便量轻度刺激肠蠕动，改善粪便的硬度，增加肠道正常菌群的数目小麦麸皮、玉米麸皮、魔芋淀粉、琼脂、甲基纤维素、车前子制剂注意：需要多饮水；肠狭窄者慎用。适用于低纤维饮食、妊娠期、撤退刺激性泻剂药物治疗渗透性泻剂在肠道内不被吸收而又具有高渗透性，从而增加肠道内水分，促进肠蠕动。乳果糖，山梨醇：可导致腹胀聚乙二醇4000：适用于对容积性泻剂或泻盐无效的长期便秘患者；无腹胀、电解质紊乱副作用药物治疗便秘的治疗泻盐硫酸镁，枸橼酸镁，磷酸钠.起效快，适用于便秘的急性处理。注意：影响体液及电解质平衡，肠绞痛、心肾功能不良的患者慎用，月经期、妊娠妇女及老年人慎用。药物治疗刺激性泻剂蓖麻油、蒽醌类（番泻叶、芦荟、大黄）多酚化合物。刺激结肠粘膜、肌间神经丛、平滑肌、增加肠蠕动和粘液分泌而发生导泻作用。价廉，有效药物治疗注意事项:连续应用可能发生严重的腹泻及腹痛出现电解质紊乱不要长期应用该类泻剂，否则会产生药物依赖性，引起‘泻剂结肠’，因难以识别，常被诊为顽固性便秘而用更多的泻剂。结肠黑便病氯离子通道激动剂促进肠液分泌增加肠蠕动安全有效副作用：恶心、呕吐、腹泻便秘的治疗口服泻药大便软化剂该类泻药主要为含钙、钠、或钾离子的多库盐，为表面活性剂，能使水分和脂质混入粪便并使之软化，有助于缓解排便时的肛门直肠疼痛，这类药物还能抑制小肠和大肠对水分的吸收，刺激肠道分泌，增加肠道运动频率。多库酯钙，多库酯钠注意：本类药物自身不能吸收，但是可以影响其它药物的吸收，只可以短期使用。药物治疗便秘的治疗口服泻药润滑剂在肠道内不被消化吸收，可包绕粪块，使之容易排出，又妨碍结肠对水的吸收，故能润滑肠腔，软化大便。石蜡油长期应用可导致脂溶性维生素的吸收；老年或存在吞咽障碍的患者有发生脂质吸入性肺炎的危险。药物治疗便秘的治疗口服泻药胃肠动力药物莫沙必利适用于慢传输型便秘（STC）患者。药物治疗灌肠剂和栓剂具有刺激结肠收缩和软化大便的作用。水、盐水、高渗磷酸钠和矿物油均可。但热水、过氧化物、肥皂水、家用清洁剂、和高渗盐溶液具有刺激性，不适用。适用于术前肠道准备、粪便嵌塞、急性便秘、温生理盐水。可产生依赖性。药物治疗药物的选择毒副作用小及药物依赖性低为原则：通常选用的如容积性泻剂和渗透性泻剂。对慢传输型便秘，还可加用促动力剂。需要注意的是对慢性便秘患者应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。便秘的治疗生物反馈指人体在进行某一种生理活动时，通过仪器同步观察和记录其生理信息指标，如存有异常，则通过调整该生理活动的强度、生活方式、协调性等来使这些异常指标达到正常，从而使其异常的生理活动得以纠正。出口梗阻性便秘（OOC）患者。便秘的治疗外科治疗经过一段时间的非手术治疗后收效不大，各种特殊检查显示有明确的解剖异常和确凿的功能性异常者，可以考虑手术治疗。结肠传输功能障碍型便秘直肠排空障碍性便秘慢性便秘的诊治流程根据便秘的病因、诱因、便秘类型及严重程度,作分层、分级的三级诊治分流。慢性便秘的诊治流程一级轻中度病史、体检、肛门直肠指检,粪检(含潜血),以决定采取经验性治疗或进一步检查。有报警征象，寻找病因；二级检查无器质性疾病、经验治疗无效,行结肠通过试验GIT和(或)肛门直肠测压ARM,确定类型后治疗.三级二级诊治分流无效，重新评估诊治。便秘的分流诊治便秘病史，报警症象，40岁疑器质病变，体检，肛门指检根据便秘特点经验治疗1~2周便意少，便次少排便艰难排便不畅IBS便秘型酌情选用：一般治疗膨松剂/渗透剂促动力剂心理行为干预粪检，血生化结肠镜、钡灌肠器质性病变非器质性病变病因治疗便秘治疗GIT/ARMSTCOCCMIX(1)一般治疗膨松剂渗透剂(2)一般治疗松弛治疗生物反馈(1)+(2)无效手术