130消化内科-功能性消化不良

功能性胃肠病概念功能性胃肠病：1.一组表现为慢性或反复发作性的胃肠道综合征2.主要表现为胃肠道（从咽至食管、胃胆道大肠、小肠、肛门）相关症状3.常伴有失眠、紧张、焦虑、抑郁、头晕、头痛等功能性症状，多伴有精神因素的背景经检查排除器质性疾病功能性胃肠病（FGIDs）分类D.功能性腹痛E.胆囊和Oddi括约肌功能障碍F.功能性肛门直肠病C.功能性肠病C1肠易激综合征(IBS)C2功能性腹胀C3功能性便秘C4功能性腹泻C5非特异性肠功能紊乱Ａ.功能性食管病B1功能性消化不良(FD)B2功能性嗳气症B3功能性恶心和呕吐症B4成人反刍综合征B.功能性胃十二脂肠病功能性消化不良functionaldyspepsia,FD消化不良的定义中国消化不良的诊治指南(2007,大连），中华消化杂志,2007,27(12):832-834消化不良(dyspepsia)功能性消化不良(functionaldyspepsia,FD)器质性消化不良(organicdyspepsia,OD)起源于胃十二指肠区域血生化及内镜等检查无异常发现临床表现难以用器质性疾病解释病因一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群、可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等功能性消化不良概念是指具有由胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征主要症状：上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱之一种或多种，可同时存在上腹胀、暧气、食欲不振、恶心、呕吐等是临床上最常见的一种功能性胃肠病流行病学调查表明，普通人群中有消化不良症状者占不仅影响患者的生活质量，而且造成相当高的医疗费用发病机制①动力障碍：包括胃排空延迟、胃十二指肠运动协调失常、消化间期III相胃肠运动异常等，胃肠动力障碍常与胃电活动异常有关②内脏感觉过敏：FD患者胃的感觉容量明显低于正常人。内脏感觉过敏可能与外周感受器、传入神经、中枢整合等水平的异常有关③胃底对食物的容受性舒张功能下降：FD患者进食后胃底舒张容积明显低于正常人，这一改变最常见于有早饱症状的患者动力障碍Constriction（normal）asynchronismGastricAntrumduodenumGastricAntrumduodenum内脏高敏的发生机制FGID患者内脏高敏表现为对生理刺激出现的不适感，对伤害性刺激呈现强烈的反应胃肠道壁内在性初级感觉神经元接受来自于腔内各种刺激，通过外在性初级感觉神经元将刺激上传中枢神经系统伤害性刺激传入至中枢，经过整合传出神经冲动，引起异常的动力活动。脊髓后角是内脏和躯体感觉产生的关键部位，致敏后可激活已静止的伤害性神经元精神社会因素与FD精神社会因素与FD的发病有密切关系FD患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人和十二指肠溃疡组在FD患者生活中，特别是童年期应激事件的发生频率高于正常人和十二指肠溃疡患者精神因素的确切致病机制尚未完全阐明幽门螺杆菌及胃酸与FD的关系HP：没有明确相关性，不起主要作用胃酸：FD患者中胃酸大多在正常范围内，但部分FD患者的十二指肠对胃酸的敏感性增加，酸灌注十二指肠可引起症状——FD与胃酸分泌的关系未明确功能性消化不良(FD)的临床表现Gastroenterology2006;130:296-303嗳气8%餐后饱胀24%早饱感12%恶心10%上腹痛22%上腹烧灼感6%胀气15%呕吐3%FD分型（罗马III标准）两个临床亚型：①上腹痛综合征：上腹痛和（或）上腹灼热感②餐后不适综合征：餐后饱胀和（或）早饱两型可有重叠（罗马标准）近二十年来，当人们越来越重视FGIDs的时侯，学者们需要一个能够用于临床和科研的FGIDs分类体系。罗马工作小组不断地追踪这些疾病的最新研究成果，发表了一系列的罗马标准(罗马I、罗马II、罗马III标准)Manning标准1978年RomeI1992年RomeII1999年RomeIII2006年FD分型（罗马III标准）两个临床亚型：①上腹痛综合征：上腹痛和（或）上腹灼热感②餐后不适综合征：餐后饱胀和（或）早饱两型可有重叠诊断标准①有上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱症状之一种或多种.呈持续或反复发作的慢性过程（罗马III标准规定病程超过半年，近3个月来症状持续）②上述症状排便后不能缓解（排除症状由肠易激综合征所致）③排除可解释症状的器质性疾病。诊断程序FD为一排除性诊断应先判断患者有无下列提示器质性疾病的“报警症状和体征”：45岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等；消化不良症状进行性加重对有“报警症状和体征”者，必须进行彻底检査直至找到病因对年龄在45岁以下且无报警症状和体征者，可选择基本的实验室检査和胃镜检查。亦可先予经验性治疗2〜4周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性地选择进一步检查。消化不良的诊治流程鉴别诊断需要鉴别的疾病食管、胃和十二指肠的各种器质性疾病如消化性溃疡、胃癌等各种肝胆胰疾病由全身性或其他系统疾病引起的上消化道症状如糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病等药物引起的上消化道症状如服用非甾体类消炎药其他功能性胃肠病和动力瘅碍性疾病如胃食管反流病、肠易激综合征等45岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等；消化不良症状进行性加重治疗主要是对症治疗.遵循综合治疗和个体化治疗的原则一般治疗药物治疗：无特效药，主要是经验性治疗——改善症症治标不治本，易反复治疗一般治疗：建立良好的生活习惯，避免烟、酒及服用非留体抗炎药。无特殊食谱，避免个人生活经历中会诱发症状的食物。注意根据患者不同特点进行心理治疗。失眠、焦虑者可适当予以镇静药。治疗药物治疗：无特效药，主要是经验性治疗。1、抑制胃酸分泌药一般适用于以上腹痛、上腹灼热感为主要症状的患者，可选择H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。2、促胃肠动力药一般适用于以餐后饱胀、早饱为主要症状患者。多潘立酮、莫沙必利、或依托必利对疗效不佳者，抑制胃酸分泌药和促胃肠动力药可换用或合用3、抗抑郁药上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状明显者可试用。常用的有三环抑郁药如阿米替林、选择性抑制5-羟色胺再摄取的抗抑郁药如帕罗西汀等宜从小剂始。临床常用药：黛力新肠易激综合征肠易激综合征概念1.是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病2.经检査排除可引起这些症状的器质性疾病3.本病是最常见的一种功能性肠道疾病1.可分为腹泻型、便秘型和便秘腹泻交替型病因和发病机制病因和发病机制尚不清楚病理生理学基础：胃肠动力学异常和内脏感觉异常肠道感染后和精神心理障碍是IBS发病的重要因素病因和发病机制：胃肠动力学异常在生理状况下，结肠的基础电节律为慢波频率6次/分钟，而3次/分钟的慢波频率与分节收缩有关IBS以便秘、腹痛为主者3次/分钟的慢波频率明显增加正常人结肠高幅收缩波主要出现在进食或排便前后，与肠内容物长距离推进性运动有关，腹泻型IBS高幅收缩波明显增加使用放射性核素显像技术显示腹泻型IBS口-盲肠通过时间较正常人明显增快，而便秘型正好相反。病因和发病机制：内脏感觉异常直肠气囊充气试验表明，IBS患者充气疼痛阈值明显低于对照组回肠运动研究发现，回肠推进性蠕动增加可使60%IBS患者产生腹痛，而在健康对照组仅17%病因和发病机制：精神因素心理应激对胃肠运动有明显影响IBS患者存在个性异常，焦虑、撺郁积分显著高于正常人，应激事件发生频率亦高于正常人因症状而求医与有症状而不求医者相比.有更多的精神心理障碍，对应激反应更敏感和强烈有关精神因素在IBS发病学上有两种观点，一种认为IBS是机体对各种应激的超常反应，另一种认为精神因素并非直接病因，但可诱发和加重症状，而使患者就医IBS患者的人格情绪特征IBS患者心理因素中，神经质人格是易感因素，精神应激是诱发因素，消极的应对起推波助澜作用应激导致情绪的改变可以通过脑-肠轴引发神经-内分泌和神经-免疫反应，影响胃肠的运动、感觉、免疫和内分泌功能这种模式长期存在的结果将是患者对腹痛、腹胀、腹部不适敏感度的增加这些症状反过来又会通过脑-肠轴作用于中枢加重焦虑、抑郁情绪，形成恶性循环病因和发病机制：感染部分患者IBS症状发生于肠道感染治愈之后.其发病与感染的严重性及应用抗生素时间均有一定相关性。精神抑郁内脏敏感性粘膜炎症动力异常急性感染触发IBS症状Drossman,Gut1999;44:306感染后IBS-脑肠相互关系Gweeet.al.,Gut1999;44:400病因和发病机制：其它患者对某些食物不耐受而诱发症状加重某些肽类激素如缩胆囊素等可能与IBS症状有关，有助于解释精神、内脏敏感性以及胃肠动力异常之间的内在联系临床表现最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和粪便性状的改变临床表现1腹痛：部位不定，以下腹和左下腹多见。多于排便或排气后缓解。睡眠中痛醒者极少2腹泻：一般每日3〜5次左右，少数严重发作期可达十数次。大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样。多带有黏液，部分患者粪质少而黏液量很多，但绝无脓血。排便不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘交替发生3便秘：排便困难，粪便干结、量少.呈羊粪状或细杆状，表面可附黏液4其他消化道症状：多伴腹胀感，可有排便不净感、排便窘迫感。部分患者同时有消化不良症状临床表现5、全身症状相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状6、体征无明显体征，可在相应部位有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛7、分型根据临床特点可分为腹泻型、便秘型和腹泻便秘交替型诊断标准病程半年以上且近3个月来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少2项：①症状在排便后改善；②症状发生伴随排便次数改变；③症状发生伴随粪便性状改变。诊断标准以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断：①排便频率异常（每天排便〉3次或每周〈3次）；②粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）；③粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；④黏液便；⑤胃肠胀气或腹部膨胀感。诊断标准缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常鉴别诊断–症状鉴别诊断腹痛为主者应与引起腹痛的疾病鉴别：肠炎、急腹症腹泻为主者应与引起腹泻的疾病鉴别，其中要注意与常见的乳糖不耐受症鉴别以便秘为主者应与引起便秘的疾病鉴别，其中功能性便秘及药物不良反应引起的便秘常见治疗治疗主要是积极寻找并去除促发因素和对症治疗，强调综合治疗和个体化的治疗原则治疗：一般治疗详细询问病史以求发现促发因素，并设法予以去除告知患者IBS的诊断并详细解释疾病的性质，以解除患者顾虑和提高对治疗的信心，建立良好的生活习惯饮食上避免诱发症状的食物，因各人而异，一般而言宜避免产气的食物二乳制品、大豆等髙纤维食物有助改善便秘。对失眠、焦虑者可适当给予镇静药治疗：对症治疗1、胃肠解痉药抗胆碱药物可作为缓解腹痛的短期对症治疗。匹维溴胺：为选择性作用于胃肠道平滑肌的钙拮抗药，对腹痛亦有一定疗效且不良反应少，2、止泻药：洛哌丁胺或地芬诺酯止泻效果好，适用于腹泻症状较重者，但不宜长期使用。轻症者宜使用吸附止泻药如蒙脱石、药用炭等。3、泻药对便秘型患者酌情使用泻药，宜使用作用温和的轻泻剂以减少不良反应治疗：对症治疗4、心理行为治疗症状严重而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者应考虑予心理行为治疗。这些疗法包括心理治疗、认知治疗、催眠疗法、生物反馈等。5、其它近年有使用益生菌治疗IBS的报道，对其疗效及作用机理尚待进一步研究。6、中医中药腹部不适/疼痛伴有排便习惯改变40岁;无报警症状治疗，随访40岁,或有报警症状检查阴性治疗，随访器质性疾病治疗肠易激综合征诊治流程报警症状年龄≥40岁发热体重下降便血或黑粪贫血腹部包块以及其它不能用功能性疾病解释的症状和体征新近出现持续的大便习惯（频