XX市医疗保障局20XX年工作要点

XX市医疗保障局2021年工作要点2021年，是实施“十四五”规划，开启全面建设社会主义现代化国家新征程的第一年，也是中国共产党成立100周年。全局要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府、市委、市政府的决策部署，坚持以人民为中心和稳中求进的工作总基调，牢牢把握推动医疗保障高质量发展这个主题，继续深化医疗保障制度改革，保持政策的连续性、稳定性和可持续性，使人民群众有更多的获得感、幸福感、安全感，为加快“一谷一城”建设，实现XX绿色转型全面推动高质量发展提供坚强保障，重点抓好以下九个方面工作。一、巩固拓展脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略全面梳理医保扶贫政策，制定巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的相关措施。落实医疗救助托底保障政策，实现保障制度防线归并，强化三重保障制度梯次减负功能，落实好过渡期脱贫人口的待遇保障政策不变，变量部分由医疗救助资金予以补足，全面归集医疗救助资金，实行统一保障。推行医疗救助市级统筹管理，规范医疗救助定点管理和转诊管理，建立防范因病致贫返贫的长效机制。建立对基层医疗机构开展医保业务和高额费用负担患者的监测预警机制。二、抓好常态化疫情防控落实好市委、市政府疫情防控安排部署，健全重大疫情医保领域防控长效机制，细化完善重大疫情异地就医直接结算制度等相关措施，落实好“两个确保”。抓好内部疫情管控，抓好单位职工人员管理，落实好服务场所的防疫措施。三、完善待遇保障制度，健全保障运行机制（一）健全重特大疾病医疗保险和救助制度。健全完善城乡居民大病保险合规费用支付范围，落实部分病种大病保险待遇支付政策，做好与基本医保待遇支付政策的衔接。落实全省健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见，执行救助政策，提升医疗救助管理层级，健全救助对象及时精准识别机制。推进医疗救助与医保一体化经办。完善救助基金预算管理，统筹慈善社会捐助等资金使用。加强与医疗互助、商业保险的衔接互助。（二）健全优化基本医保、补充保险制度结合相关机制。落实职工医保个人账户改革要求，按国家和省局要求出台实施办法并设置过渡期，研究制定全市职工门诊统筹、门诊慢特病保障政策。规范城乡居民慢病门诊起付线及统一支付限额政策。完善落实好高血压、糖尿病居民医保门诊用药待遇保障政策，扩大受益人群，提高基层医疗保障服务能力。（三）持续推进长期护理保险制度试点。抓好长护险制度完善，确定参保人群筹资标准，稳健调整支付政策；统筹层次、资金筹集使用与基本医保同步实施。（四）巩固居民医保基金市级统收统支。全面落实城乡居民医保基金市级统筹各项政策要求；年内制定统筹区内各地基金缺口分担机制和基金盈余激励机制，提高统筹基金管理水平，全面实现居民医保基金市级统收统支，强化基金管理。四、全面加强医保基金监督管理（一）贯彻落实条例。做好《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻落实工作，加强宣传解读，开展全员培训，制定配套政策，及时清理与《条例》相抵触的政策文件。（二）强化日常监管。坚持监督检查全覆盖，按国家和省局要求开展全覆盖监督检查；按国家部署开展“三假”专项整治；组织开展基金监管存量问题“清零行动”；完成国家和省局部署的飞行检查任务。（三）完善监管体制。探索建立监管对象诚信制度，将欺诈骗保行为纳入信用管理体系。进一步细化完善基金监管执法；完善部门联动工作机制；积极引入第三方力量参与监管，完善政府购买服务机制；健全完善举报奖励机制，抓好举报奖励落实；健全社会监督员制度；加大案件曝光力度。五、深化药品耗材集中带量采购和医药服务价格改革（一）认真落实集中带量采购。持续落实国家药品和高值医用耗材带量集中采购工作，组织相关医疗机构按照约定采购量完成各批次采购任务，加强带量采购药品和高值医用耗材平台监管和临床配备及使用的监管，保障其顺利推进。（二）深化医药服务价格改革。完善医疗服务项目价格体系，对中医院医疗服务项目进行评估调整，加快推进医药价格监测系统建设。指导监督价格招采信用评价制度实施，落实信用评价及约束措施。积极配合国家和省局探索取消中药饮片加成。推进落实XX省治理高值医用耗材改革实施方案。六、统筹推进医保信息化建设（一）推进智慧医保建设。完善XX智慧医保服务平台，加快推进全市医保服务热线建设，做好与省局政务服务便民热线对接；推进服务事项网上办理，实现一网通办。（二）加强信息系统建设。加强医保信息化、标准化建设。继续推进医保信息系统的智能化建设。做好全市医疗保障系统核心业务区骨干网络建设；执行国家15项医疗保障信息业务编码标准。（三）完善智能监管平台。推进改革创新。完善智能监控机制，按国家要求加快部署医保智能监管子系统实施应用；逐步推进基金智能监管，实现大数据筛查、大数据预警。（四）推进电子凭证拓展。全面推进医保电子凭证激活应用。确保电子凭证注册率达到预期目标。开展医保电子凭证的数字化应用，推进电子病历、电子查询、网上购药等电子化应用场景的拓展。七、提高医保管理服务效能（一）夯实参保管理。落实基本医疗保险参保缴费管理办法；完善医保关系转移接续办法。做实参保基础数据，夯实缴费基数；配合开展参保数据清查，杜绝重复参保；继续做好农村低收入人口参保工作。落实2021年居民医保政府补助标准，进一步规范困难群众资助参保政策。落实好居民医保集中参保缴费机制，对特殊群体加大动员参保力度。（二）推进支付改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。确保国家药品目录2020年版新增药品如期落地；做好省级增补药品清理消化。按国家规定开展医保医用耗材目录标准化对照映射；完成我市诊疗项目及医疗服务设施项目目录动态调整。进一步扩大按病种支付范围，出台部分病种和日间手术的支付标准和政策。（三）提升服务质量。推动经办服务提质增效。推动医保服务下沉，全面落实全省医保经办政务服务事项清单；方便群众办事，创新服务提供方式，推进医保经办服务与政务服务、网上政务服务平台的有效衔接。鼓励和支持社会力量参与医保经办管理服务。（四）推进异地结算。落实好三个直接结算政策，一是继续完善住院异地转诊和异地就医直接结算；二是完善省内异地急诊直接结算；三是推进门诊跨省异地直接结算政策。搭建配齐XX市异地直接结算中心，发挥职能作用，配齐配强人员，简化异地转诊就医手续和流程。（五）规范两定管理。落实国家两定机构管理办法，制定《XX市医疗保障定点服务机构履约能力评估实施方案》（试行），科学规范制定年度医保基金付费方案，完善定点机构医保额度分配调整机制，规范基金审核结算，提升审核结算智能化水平，按协议约定及时足额拨付医保费用。八、夯实医保高质量发展基础（一）加强医保宣传工作。扩大对外宣传力度，加强医保政策宣传和典型案例宣传，建立全市的医保信息宣传网络，定期发布信息工作情况；抓好医保数据信息统计公报工作；加强医保政策宣传和政务信息报送，让医保惠民政策更加深入人心；加强网络舆情监测，落实舆情监测责任制，积极回应社会关切，合理引导社会预期，营造良好舆论氛围。（二）加强医保法制建设。加强医保法治建设。严格行政执法，全面落实行政执法三项制度，做好执法监督工作。做好行政应诉，加强法制宣传培训。做好人大代表和政协委员建议提案办理。（三）加强医保绩效管理。加强绩效管理。与行风建设、基金运行评价、能力建设补助资金等结合，完善激励约束机制。持续完善基本医保基金运行评价和基金预警绩效考核，将评价结果作为转移支付资金分配的重要因素。统筹好医保发展和安全的关系，在思想上重视、责任上压实、措施上有力，坚决维护医保基金安全，加强监测预警。持续整治医保领域漠视侵害群众利益问题，守住民生保障底线。（四）提高医保管理效率。落实医保待遇清单，规范省、市、县级医保部门权限，规范并严格请示报告和业务指导程序；对照三定方案，全面梳理部门内部科室、单位职责边界，严明岗位责任制。以“五化”（图表化、手册化、模板化、清单化、机制化）推进工作落实。健全专班推进机制，实施挂图作战。落实厅局长“直通车”制度，加强工作督办。（五）其它工作。开展形式多样、多层次理论学习和医保业务培训，不断提高干部队伍能力素质。高质量推进驻村扶贫工作，解决贫困户的实际困难。积极推进扫黑除恶工作。深入开展小区环境整治工作。完成招商引资工作任务。开展档案管理工作，全面推进政务公开。加强全系统安全生产、安全保密工作。加强信访制度和信访能力建设，做好来信来访维稳工作。落实好国家、省、市重点任务的督察工作。完成人大议案和政协提案的办理和回复工作。九、全面加强党的建设全市各级医保部门要坚定不移推动全面从严治党，确保党的领导贯穿医保工作每方面、各领域、全过程，要在以下5个方面加强党的建设。（一）加强党的政治建设。坚决落实党中央的决策部署，落实党建主体责任，发挥好党建引领作用，把党的领导贯穿于医保工作各方面、全过程。通过开展“深化‘五医’，强化‘五推进’”活动，进一步促进党建工作与业务工作深度融合。（二）加强意识形态建设。深入推进思想解放。在思想深处树牢以人民为中心的思想。严格落实意识形态工作责任制，牢牢掌握意识形态工作主动权。（三）加强医保行风建设。进一步优化营商环境，全面梳理清理政务服务事项，与省局对标政务事项清单，明确省、市、县三级办理层级。精简证明材料，规范办事流程，简化办事程序，压缩办事时间，加快制定标准化工作规程，让群众办事更加透明高效、舒心顺心。依托全省统一的医疗保障信息系统建设，实现全市医疗保障服务事项“马上办、网上办、就近办、一次办”，让数据多跑路、群众少跑腿；全面实施“好差评”制度，强化评价结果运用。深入开展医保行风教育，进一步转变思想作风，提高宗旨意识，强化使命担当。（四）加强干部队伍建设。采取多种方式，强化教育培训，提升理论学习能力、务实创新能力、依法行政能力。（五）加强医保廉政建设。一是强化警示教育。定期开展警示教育，用身边的事教育身边的人，以案释纪、以案释法。二是持续正风肃纪。始终保持严的主基调，锲而不舍落实中央八项规定，力戒形式主义官僚主义，着力减轻基层负担，持之以恒改进作风。三是加强廉政风险防范。实施靶向监督，针对性强化重点岗位权力监督，尤其是对内外勾结欺诈骗保问题进行重点监督，加快构建亲清的新型政商关系，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，不给腐败以可乘之机。