柳州市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法

柳州市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法第一条为加强基本医疗保险的医疗管理工作，根据劳动和社会保障部、国家计委、财政部、卫生部等部委颁发的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》和《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》，结合本市实际，制定本办法。第二条市劳动保障行政部门负责柳州市城镇职工基本医疗保险的医疗管理，市社会医疗保险管理中心(以下简称医保中心)具体组织实施。第三条本办法适用于柳州市城镇职工基本医疗保险、大额医疗补助保险、重病医疗补助保险、住院附加保险、未成年人基本医疗保险和特殊人员医疗管理。第四条门诊管理(一)参保人员在定点医疗机构门诊就诊时，须持本人的《基本医疗保险证》(以下简称《医疗证》)、ic卡。接诊医师核对《医疗证》、ic卡后，按广西医科大学《病历书写规范》或国家中医药管理局编制的《中医病案规范》)书写病历、处方及各种医疗文件，病历资料应清晰、准确、完整，并按照国家卫生行政部门的有关规定妥善保管。书写门诊病历并注明就诊医院，合理用药、合理检查、合理治疗。(二)参加综合医疗保险的参保人员，在定点医疗机构门诊就诊时所发生的医疗费用，其支付办法按照《柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(以下简称《暂行规定》)执行。使用自费药品或特殊检查治疗项目，应先告知参保人员并经参保人员本人或家属签字同意后方可使用。(三)参加住院医疗保险的参保人员，在定点医疗机构门诊就诊所发生的医疗费用，由个人现金支付。(四)定点医疗机构要严格按照国家、自治区制定的基本用药范围和检查治疗范围的规定，合理检查、合理用药。药品的使用须严格按照用药原则，每次使用同类药品只限两种以内(结核病除外)，治疗过程中只能使用一种辅助治疗。严格掌握用药量：门诊急性病不超过3天量;慢性病不超过7天量;精神病、结核病、慢性肝炎、高血压、糖尿病、各种慢性心脏病、脑动脉硬化症、脑血管后遗症、血管闭塞性脉管炎、帕金森氏症、甲亢、甲低、慢性结缔组织疾病、慢性肾功能不全、鼻咽癌放疗手术后、子宫功能性出血、子宫内膜异位症、慢性舌炎等用药量不超过4周;高脂血症、慢性胃炎、溃疡病用药量不超过两周。各种输液治疗均限3天量。病人复诊过程中，药物未用完，不准提前开药或重复开药，否则其费用由个人承担。(五)参保人员本人因病(老年性痴呆、瘫痪等病)不能到医院门诊就诊，需由家属代取药时，由医院医疗保险管理办公室(以下简称医保办)开具证明，到市医保中心更换指纹，办理家属代取药手续，期限6个月。如因病情需要延长需重新办理手续。(六)参保人员门诊就诊时，不持证看病、不持证、卡交费，医务人员及收费人员有权拒绝开处方、开检查及治疗单、记账及发药。第五条院管理(一)参保人员因病情需要住院治疗时，凭定点医疗机构诊断意见和《医疗证》、ic卡，办理住院手续，并同时向定点医疗机构预交住院预付金：三级医疗机构800元，二级医疗机构500元，一级医疗机构300元，方可入院治疗。危急重病人抢救时无法及时交纳预付金的，可先办理入院手续，并在3个工作日内补齐预付金。(二)住院期间参保人员的《医疗证》附在其住院病历后，住院期间参保人员不能在门诊发生医疗费。如确因病情需要到外院使用时需凭经治医师及医院医保办证明到市医保中心办理住院期间使用门诊的手续。(三)参保人员在住院期间所发生的医疗费用，其支付办法按照《暂行规定》执行。使用自费药品或特殊检查治疗项目，需告知参保人员并经参保人员本人或家属签字同意后方可使用。经参保人员或家属签字同意使用的自费项目，由个人现金预付后使用，出院时结清。抢救时需使用的自费项目，先使用后补齐手续。(四)定点医疗机构应严格掌握出院标准，及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用市医保中心不予支付;参保人员拒绝出院的，定点医疗机构自通知其出院之日起，停止医疗保险记账，按自费病人处理，并及时将有关情况通知市医保中心。参保人员对出院有异议的，可向市医保中心提出，费用暂时由个人垫支。(五)参保人员出院时，经治医师必须在《医疗证》上认真填写出院小结。属治愈出院的，可带2日与本次住院疾病相关药物;属好转出院的，可带1周的治疗药品;属转院的，可带必要的满足路途中与稳定病情相关的药物。出院结账不得预收各种检查、治疗费用。(六)定点医疗机构应严格掌握出入院标准。参保人员出院后7天内因同一种疾病再次住院治疗者，需到市医保中心审核(危急重病人可先入院治疗，并在3个工作日内补齐手续)。确属医院分解住院(指同一次患病，分次住院)，市医保中心按有关规定扣减医院定额。第六条工伤和计划生育范围的医疗管理凡属工伤和计划生育范围的医疗，就诊时须凭医疗证、ic卡办理登记手续，医疗费用由用人单位或个人先垫支，治疗结束后,属市财政全额补助和部分补助的行政事业单位的参保人员到市医保中心办理报销手续;不属市财政补助的企、事业单位的参保人员按原渠道办理报销手续。第七条转院管理(一)转院对象：诊疗医院经多次检查会诊、诊断仍不能明确的疑难病症患者;诊疗医院无条件继续诊治须转往专科医院者;因条件限制，本市三级医院无法检查、诊断、治疗，需要转往市外上级医院就诊者;属约定项目需转院治疗者。对诊断明确而目前医学条件尚不能根治或有效缓解的疾病患者，不予转院。(二)转院手续转往市内定点医院治疗的，在结清原医院医疗费用后按重新住院办理入院手续。凡需转市外上级医院检查、治疗的参保人员，须由本市三级医院的专科副主任医师职称以上的医师提出申请、填写《柳州市基本医疗保险转院审批表》，经医院医保办审核后，报市医保中心审批，办理转院证明。转院治疗时间一般不超过30天，特殊情况超过30天的，须凭所转医院出具的疾病证明及病情简介向市医保中心申办延期手续。凡需转市外医院进行约定项目治疗的，必须经市医保中心审批，办理约定项目的转院手续后，方可转院。(三)经市医保中心批准转院治疗期间所发生的医疗费用，先由个人垫支，治疗结束后，按照转院证明上有关要求到市医保中心办理报销手续。未经批准的.转院治疗所发生的医疗费用，市医保中心一律不予报销。第八条异地就诊管理(一)探亲、出差的参保人员，外出期间因突发疾病(不含择期手术)可在当地选择1-3所公立医疗机构就诊，所发生的医疗费用报销按《柳州市城镇职工基本医疗保险费用征缴和结算暂行办法》执行。(二)在外地工作、居住一年以上的参保人员,由本人提出申请，持单位证明到市医保中心办理异地就诊手续。在异地就诊发生的医疗费用，报销按《柳州市城镇职工基本医疗保险费用征缴和结算暂行办法》执行。第九条用药管理(一)基本医疗保险用药范围按照国家和自治区制定的《基本医疗保险药品目录》执行，分为“甲类药品”和“乙类药品”两类。使用“甲类药品”所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。使用“乙类药品”所发生的费用，由参保人员先支付一定的比例，再按基本医疗保险的规定支付，具体分为5类：第一类：先支付比例为10%;第二类：标有“增大自付比例”的，普通人群先支付20%，重病人群先支付15%;第三类：标有“限门诊使用”的，普通人群先支付20%，重病人群先支付15%;第四类：标有“*”的，限三级医疗机构专科副主任医师或相应专科医疗机构副主任医师开处方;第五类：标有“限价格”的，只按限价使用。使用自费药品(指《基本医疗保险药品目录》以外的药品、单味或复方均不支付费用的中药饮片和药材以及单味使用不予支付费用的中药饮片和药材，具体见附件2)，基本医疗保险不予支付。(二)各定点医疗机构要按照《基本医疗保险药品目录》所列的名称备用和使用药品。基本医疗保险药品的备用率和使用率，以及自费药品的使用率，列入定点医疗机构的考核内容。(三)掌握“乙类药品”的适应症，因治疗需用时，应按照药品的限制使用范围及有关规定，办理审批手续。(四)使用自费药品，需告知参保人员并经参保人员本人或家属签字同意后方可使用。(五)医务人员应根据病情并按规定合理用药，在基本医疗保险支付范围内同类药品(通用名相同，商品名不同)有若干选择时，在质量相同的情况下，应选择价格低、疗效好的品种。用药必须在医疗证上记载清楚。病人不得要求医师超规定开药。(六)各定点医院自配制剂须报市医保中心审核，经批准后才能记账使用。未申报或未批准的自配制剂不允许记账使用。申报自配制剂时需提供如下材料：1、卫生行政部门核发的《制剂许可证》;2、制剂名、成份、质量标准;3、卫生行政部门核发的制剂批准文号;4、物价部门审批的价格批件。第十条特殊检查、特殊治疗项目管理(一)特殊检查、特殊治疗项目(以下简称特殊检治)是指基本医疗保险支付部分费用的检查及治疗项目，分一、二两类(具体见附件1)。(二)特殊检治项目的审批程序参保人员在门诊或住院如确需作特殊检治，由定点医院根据病情确定使用。定点医疗机构无该项特殊检治设备的，不能开具相关的申请单，如确因病情需要进行特殊检治的，经治医师须写明病情介绍，由具有该设备的医疗机构开出申请单，报市医保中心审批。一类特殊检治项目，由定点医院经治医师(专科主治医师以上)填写《柳州市城镇职工医疗保险特殊用药、特殊检治申请审批表》，告知参保人员或家属，经同意、签字后，报医院医保办审批后方可使用。二类特殊检治项目，由定点医院经治医师(专科副主任医师以上)填写《柳州市城镇职工医疗保险特殊用药、特殊检治申请审批表》，告知参保人员或家属，经同意、签字后，经医院医保办审核，报市医保中心审批后方可使用。医院医保办每月5日前将上月审批的一类特殊检治申请单汇总后装订成册上报市医保中心，未按规定办理的，市医保中心不予支付费用。(三)定点医疗机构在诊治过程中，应遵循先做一般检查治疗，后做特殊检查治疗的原则。对不符合规定的申请，医院医保办及市医保中心不予审批。(四)定点医疗机构应加强对特殊检治项目的管理，严格按照卫生行政部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，严格掌握适应症，充分利用其他定点医疗机构的检查结果，严禁滥用大型特殊检治项目(部分特殊检查适应症见附件3)。(五)定点医疗机构为参保人员进行特殊检治时，应按物价部门规定的收费标准收费并按审批核定的项目进行检查、治疗。对擅自改变或超出审批核定项目范围和超标准收费的，其发生的医疗费用市医保中心不予支付。第十一条市医保中心根据有关规定对定点医疗机构进行定期检查和考核，市劳动保障行政部门对违反本规定的定点医疗机构，依法处理。对定点医疗机构违反服务协议的行为，市医保中心依据协议进行处理。第十二条本办法由市劳动保障行政部门负责解释。第十三条本办法自2002年7月1日起实施。