成人癌痛规范化治疗

益阳市第一中医院崔娜妮概述癌痛的全面疼痛评估癌痛的处理阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物副作用的处理癌痛是指恶性肿瘤本身或肿瘤治疗如手术、化疗、放疗等引起的疼痛，即恶性肿瘤相关性疼痛。流行病学：据资料统计，约1/4新诊断的恶性肿瘤患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者会合并癌痛。我国肿瘤患者的疼痛仅有41%能够得到有效的缓解，而晚期癌症疼痛病人中仅有25%可以得到有效的缓解。癌痛未控原因：①癌痛涉及医学范围和学科领域非常广泛②常用麻醉镇痛药物存在管理与使用的矛盾③部分顽固性癌痛或爆发性疼痛不能得到有效控制：虽然阿片类药物“无封顶效应”，但神经病理性疼痛为主的癌痛对吗啡并不敏感；④部分医院并没有开展三阶梯药物治疗以外的特殊治疗方法。癌痛规范化治疗–WHO三阶梯镇痛原则疼痛消失强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物重度弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物中度非阿片类药物±辅助药物轻度世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。它是优秀的教育工具，但是临床癌痛处理远远比“癌痛三阶梯治疗”复杂的多。WHO基本原则按阶梯给药尽量口服按时给药个体化注意具体细节NCCN指南按阶梯给药二阶梯弱化尽量口服按时给药短效阿片滴定灵活个体化注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：–疼痛强度必须量化;–必须进行正规全面的疼痛评估；–必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；–必须提供社会心理支持；并且–必须向患者提供有关的教育材料。疼痛的类型和性质伤害感受性疼痛躯体感受性痛（刀割样、搏动性和压迫样疼痛）内脏感受性疼痛（酸痛和痉挛性疼痛）神经病理性疼痛灼痛、刀割样疼痛、电击样疼痛疼痛筛查无痛疼痛确定疼痛强度和性质要求患者描述疼痛性质严重的、未经控制的疼痛属于内科急症预期会出现疼痛的事件或操作参见治疗过程相关性疼痛和焦虑评估的内容二：疼痛强度的量化㈠数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛123456789010㈡面部表情疼痛评分量表请患者选择最能描绘出其疼痛程度的脸谱或数字疼痛史疼痛加重或缓解的因素疼痛的定位目前疼痛处理计划患者对目前治疗的反应既往的镇痛治疗社会心理因素•骨折或骨折先兆•脑转移、硬膜外转移、软脑膜转移•感染相关的疼痛•内脏器官梗阻或穿孔（急腹症）肿瘤急症相关的疼痛•未使用过阿片类药物的患者•阿片类药物耐受的患者肿瘤急症无关的疼痛阿片类药物耐受患者：是指服用至少以下剂量药物者：口服吗啡60mg/d，芬太尼透皮贴剂25ug/h，口服羟考酮30mg/d，口服氢吗啡酮8mg/d，口服羟吗啡酮25mg/d，或等效剂量其他阿片类药物，持续一周或更长时间。不符合上述阿片类药物耐受定义的患者，阿片类药物计量未达到上述标准并持续1周或更长时间的患者，仍作为未使用过阿片类药物的患者。重度疼痛（7-10分）：短效阿片类药物快速滴定中度疼痛（4-6分）：短效阿片类药物较慢滴定轻度疼痛（1-3分）：NSAID或对乙酰氨基酚治疗或考虑短效阿片类药物较慢滴定初始剂量疼痛评分≥4或出现未控疼痛的临床指征口服(镇痛作用60分钟达峰)口服5-15mg短效硫酸吗啡或等效药物给药60分钟后再评估疗效和副作用由医护人员进行静脉注射（15分钟达峰）或患者自控镇痛静脉给予2-5mg硫酸吗啡或等效药物给药15分钟后再评估疗效和副作用后续剂量口服给药60分后或静脉给药15分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加剂量增加50-100%如果2-3个剂量周期后再次评估发现，疼痛效果控制不佳，那么改变给药途径，由口服改为静脉给药，或考虑后续治疗策略。疼痛评分降至4-6重复相同剂量疼痛评分降至1-3最初24小时按照当前有效剂量按需给药见后续疼痛处理和治疗疼痛评分≥4或出现未控疼痛的临床指征口服(镇痛作用60分钟达峰)计算前24小时所需口服药物总量，给予总量的10-20%给药60分钟后再评估疗效和副作用由医护人员进行静脉注射（15分钟达峰）或患者自控镇痛计算前24小时所需药物总量，转换为等效的静脉用总剂量，给予总量的10-20%给药15分钟后再评估疗效和副作用口服给药60分后或静脉给药15分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加剂量增加50-100%如果2-3个剂量周期后再次评估发现，疼痛效果控制不佳，那么改变给药途径，由口服改为静脉给药，或考虑后续治疗策略。疼痛评分降至4-6重复相同剂量疼痛评分降至1-3最初24小时按照当前有效剂量按需给药见后续疼痛处理和治疗考虑改用缓释剂、或其他长效药物；再评估后调整治疗方案，以最大限度地降低副作用；如有指征，考虑增加辅助镇痛治疗；对于特殊癌痛综合征可采用其他干预措施，可考虑咨询疼痛专家；提供书面镇痛治疗计划；后续随访。对于任何程度的疼痛1.识别并治疗镇痛药物不良反应2.对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加辅助镇痛治疗3.提供社会心理支持4.对患者及家属进行宣教5.优化非药物治疗一般原则恰当的剂量—充分镇痛、无不可耐受的副作用。口服为最常见的给药途径；根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增加剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度；对乙酰氨基酚剂量4000mg/d，将阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂；如果患者出现难治的不良反应，疼痛评分小于4分，考虑阿片止痛药减量25%，然后再评估止痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。维持治疗原则对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物；当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛；对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛—给予解救剂量的短效阿片类药物治疗；如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。阿片类激动剂肠外剂量口服剂量转换系数（静脉→口服）镇痛持续时间可待因130mg200mg1.53~4小时芬太尼100μg————1~3小时氢可酮——30-45mg——3-5小时氢吗啡酮1.5mg7.5mg52-3小时左吗喃2mg4mg23-6小时吗啡10mg30mg33-4小时羟考酮——15-20mg——3-5小时羟吗啡酮1mg10mg103-6小时曲马多——50-100mg——3-7小时计算有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的24小时总量；按照表，计算出新阿片类药物的等效剂量；考虑到不同阿片类药物之间的不完全性交叉耐药，如果疼痛得到有效控制，应减量25-50%；第一个24小时内，充分、快速地滴定剂量以达到镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予100%的等效镇痛剂量或加量25%。对于口服阿片类药物将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的给药次数平分。1对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。2有必要进行多系统评估。3要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。不良反应肯呢个来自其他治疗或癌症本身。该指南强调预防的重要性预防性用药刺激性泻药±大便软化剂阿片类药物加量，泻药也应增加增加液体摄入增加膳食纤维如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理强调预防的重要性在处方阿片类药物的同时给予止吐药若恶心加重评估恶心的其他原因考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用prn无好转，应按时给予止吐药,1周后改为prn考虑加用5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等）可考虑地塞米松如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时可进行相应的处理。瘙痒谵妄精神运动和认知受损呼吸抑制过度镇静社会心理支持：支持/技能训练患者与家属宣教：强调向患者及家属传递的信息非药物治疗：物理治疗/认知训练处方NSAID和对乙酰氨基酚类药物：对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素的患者，慎用NSAID全面癌痛评估尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径重视不良反应的预防和处理注重癌痛的综合治疗Thanks！