糖尿病神经病变-海浪白云 (14)

1糖尿病神经病变北京大学第一医院内分泌科海浪白云2糖尿病性神经病变(DiabeticNeuropathy,DN)•DiabeticNeuropathy其病变部位以周围神经为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢•DPN(DiabeticPeripheralNeuropathies,DistalSymmetricPolyNeuropathy)糖尿病周围神经病变，远端对称性多神经病变因诊断标准不同，糖尿病并发神经损害率报道不一。若以周围神经传导速度或临床判断，糖尿病性多发性神经病损害几乎可占糖尿病患者的47%~91%3糖尿病性神经病变(DiabeticNeuropathy,DN)•糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关–近60%～90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变–30%～40%的人无症状•吸烟、年龄≥40岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高•高血糖导致神经病变的机制复杂•良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展摘自《中国糖尿病防治指南》4•病因及发病机制目前尚未完全明了•目前认为主要是以下因素共同作用的结果•血管功能障碍•代谢紊乱•氧化应激•神经营养因子缺乏糖尿病性神经病变(DiabeticNeuropathy,DN)摘自《临床荟萃》2006年12月5日第21卷第23期糖尿病周围神经病变的治疗5•DN特点：–累及部位广泛：中枢至周围神经系统–致残和生活质量下降的最常见原因–NS病变可与DM同时发生、可为DM的首发症状或在DM控制良好下出现–DM的病程与并发症的关系一直有争议–对称性感觉运动性多发性周围神经病（DPN）是1型和2型DM最常见的并发症和就诊的主要原因–可导致反复感染、难愈合性溃疡和足趾或足截肢，美国报告15%截肢糖尿病性神经病变(DiabeticNeuropathy,DN)6糖尿病性神经病变的病理改变PathologyofDN节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性7糖尿病周围神经病变的分类ClassificationofDiabeticNeuropathy•局部神经病变•弥漫性多神经病变•糖尿病性自主神经病变*此分类摘自2005版中国糖尿病防治指南8临床表现ClinicalmanifestationsofDPN•局部神经病变又称单神经炎，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管阻塞有关•累及动眼神经、外展神经、面神经等颅神经，出现眼睑下垂、复视、斜视•累及桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，可出现皮肤疼痛、麻木、感觉减退甚至感觉消失•累及单根神经迷走神经、坐骨神经，可导致腰痛、腿痛，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍*此分类摘自2005版中国糖尿病防治指南9临床表现ClinicalmanifestationsofDPN•动眼神经麻痹10临床表现ClinicalmanifestationsofDPN•面神经麻痹11•弥漫性多神经病变远端对称性多神经病变：•痛性神经病变–疼痛剧烈（多见于下肢）–除电生理检查可发现异常外，无阳性体征•周围感觉神经病变–共济失调、走路不稳如踩棉花样–四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉•周围运动神经病变–导致手指、足趾间小肌群萎缩无力临床表现ClinicalmanifestationsofDPN*此分类摘自2005版中国糖尿病防治指南12临床表现ClinicalmanifestationsofDPN•手肌萎缩13•糖尿病性自主神经病变起病潜伏、缓慢，在糖尿病确诊一年内就可以发生，因累及多个系统故临床表现多种多样•心血管系统自主神经病变•消化系统自主神经病变•泌尿生殖系统自主神经病变•汗腺与周围血管•瞳孔•对代谢的影响临床表现ClinicalmanifestationsofDPN*此分类摘自2005版中国糖尿病防治指南14临床表现ClinicalmanifestationsofDPN临床表现概述–感觉神经损伤引起的障碍–运动神经损伤引起的障碍–自主神经损伤引起的障碍15临床表现ClinicalmanifestationsofDPN•感觉神经损伤引起的障碍感觉神经损伤导致感觉障碍，感觉障碍的程度与受累神经纤维大小有关•细纤维受累为主以疼痛和感觉异常为主要症状疼痛异常表现为：钝痛、烧勺痛、刺痛、刀割样痛、撕裂痛、压缩痛或痉挛性疼痛，多在晚间加剧，常常影响患者入睡感觉异常表现为：寒冷、发麻感、发木感、肿胀感、好似穿小鞋的紧缩感以及烧灼感•粗纤维受累为主主要影响足位置觉与振动觉表现为：走路与站立不稳，特别在光线不佳的环境条件下、或者闭目时更为明显，也称之为感觉性共济失调踩棉花的感觉、所站地面有异样的感觉，有时用手翻书都困难，甚至靠触摸来分辨手中所握物体如钱币的大小也有困难•细纤维受损较粗大纤维受损更多见，但最常见的还是细纤维与粗纤维同时受累的混合型表现16临床表现ClinicalmanifestationsofDPN•运动神经损伤引起的障碍表现为四肢远端的肌力减退及肌肉萎缩症状取决于哪根神经或哪些神经受累：–控制眼球的神经损伤，患者不能将眼晴运动到那条神经所在的那侧；–控制面部的神经受累，则出现眼睑下垂或者一侧面部皱褶消失，或者视力或听力会出现问题，眼睛不能聚焦引起复视，看物体有两个影糖尿病性肌萎缩，又称近端运动神经病–以下肢近端肌无力、肌萎缩、疼痛为特征–无感觉障碍–脑脊液中蛋白增高17临床表现ClinicalmanifestationsofDPN•自主神经损伤引起的障碍–心血管系统自主神经病变•体位性低血压从平卧位改为站立后1分钟与5分钟各测量1次血压，若站立位收缩压较平卧位时降低30mmHg以上，则属于体位性低血压•静息时心动过速静息时90~100次/分，不受呼吸、体位改变与轻度运动锻炼的影响•无痛性心肌梗死18临床表现ClinicalmanifestationsofDPN•自主神经损伤引起的障碍–消化系统自主神经病变•食管运动失调：吞咽困难、锁骨后不适感等•胃动力瘫痪：胃轻瘫等，进食后出现恶心、上腹胀痛、胀气•幽门痉挛：表现为间歇性恶心与呕吐•糖尿病性腹泻：间歇出现，每日可多达20~30次，为大量的水泻，一般无腹痛•便秘：大肠的动力降低引起•便秘与腹泻交替出现19临床表现ClinicalmanifestationsofDPN•自主神经损伤引起的障碍–泌尿生殖系统自主神经病变•膀胱排尿异常：»首先是膀胱充盈感丧失，膀胱残余尿增多，容易继发尿道感染；»而后膀胱不能收缩，出现神经源性膀胱•性功能障碍：»50%的男性糖尿病患者，会出现阳痿»30%的女性糖尿病患者会出现性交时因阴道干涩发生困难20临床表现ClinicalmanifestationsofDPN•自主神经损伤引起的障碍–泌汗功能障碍•83%-94%的DPN患者有出汗障碍•双则对称的四肢远端的无汗症状•由于四肢无汗，上半身及面部可以出现多汗现象以达到散热的目的–瞳孔异常•瞳孔缩小•对光反应迟钝或消失而调节反应正常–对代谢的影响•对低血糖感知减退或无反应，自行从低血糖中恢复的过程延长21糖尿病周围神经病的诊断DiagnosisofDiabeticNeuropathy1.糖尿病病史2.周围神经病的症状和体征3.临床检查4.神经电生理检测结果5.神经活检22糖尿病周围神经病的诊断DiagnosisofDiabeticNeuropathy•针刺痛觉•温度觉•音叉振动觉（使用128Hz音叉）•10-g单丝压力觉•踝反射•QST（感觉定量检查）•肌电图•神经电生理检查•B超测膀胱残余尿量23糖尿病周围神经病的诊断DiagnosisofDiabeticNeuropathy音叉振动觉10-g单丝压力觉24糖尿病神经病的治疗TreatmentofDiabeticNeuropathy1、严格控制血糖2、扩张血管改善微循环3、改善代谢紊乱4、抗氧化剂5、补充神经营养6、修复损伤的神经6、痛性神经病的治疗摘自《临床荟萃》2006年12月5日第21卷第23期糖尿病周围神经病变的治疗*治疗的目标为缓解症状及预防神经病变的进展与恶化*摘自2005版中国糖尿病防治指南25糖尿病神经病的治疗TreatmentofDiabeticNeuropathy1.严格控制血糖•早期严格控制血糖是治疗DPN的关键•UKPDS&DCCT均证实良好的控制血糖：»减少糖尿病神经病变的发生»防止糖尿病神经病变的进一步发展•控制血糖的治疗（略）摘自《临床荟萃》2006年12月5日第21卷第23期糖尿病周围神经病变的治疗26糖尿病神经病的治疗TreatmentofDiabeticNeuropathy2、扩张血管改善微循环•己酮可可碱•前列地尔»扩张血管、降低血黏度、抗血小板聚集»降低血栓素A2和免疫复合物的形成•钙离子拮抗剂•肾上腺素α受体阻滞剂摘自《临床荟萃》2006年12月5日第21卷第23期糖尿病周围神经病变的治疗27糖尿病神经病的治疗TreatmentofDiabeticNeuropathy3、改善代谢紊乱•醛糖还原酶抑制剂(ARI)是多元醇代谢通路中的关键限速酶,使用ARI可以抑制AR活性,从而降低细胞内山梨醇和果糖浓度,恢复细胞内肌醇的浓度,增加钠钾三磷酸腺苷(Na+2K+2ATP)酶活性,改善神经血供,加快神经传导速度,使DPN的组织结构得以恢复•索比尼尔(sorbinil)•托瑞司他(tolrestat)•泊那司他(ponalrestat)•唑泊司他(zopolrestat)•折那司他(zenarestat)摘自《临床荟萃》2006年12月5日第21卷第23期糖尿病周围神经病变的治疗28糖尿病神经病的治疗TreatmentofDiabeticNeuropathy4、抗氧化剂•α硫辛酸(ALA)»清除体内多种自由基;»还原、再生细胞内主要抗氧化剂,如谷光苷肽(GSH)、维生素C、维生素E、辅酶Q等;»鳌合铁、铜等金属离子,降低自由基的产生摘自《临床荟萃》2006年12月5日第21卷第23期糖尿病周围神经病变的治疗29糖尿病神经病的治疗TreatmentofDiabeticNeuropathy5、补充神经营养•神经生长因子(NGF)•神经节苷脂(GS)摘自《临床荟萃》2006年12月5日第21卷第23期糖尿病周围神经病变的治疗30糖尿病神经病的治疗TreatmentofDiabeticNeuropathy6、修复损伤的神经–弥可保–泛敏补–怡神宝–曲力–……31糖尿病神经病的治疗TreatmentofDiabeticNeuropathy7、痛性神经病的治疗•主要是应用三环类抗抑郁药(TCAs)、抗惊厥药物、麻醉与止痛剂等•苯妥因及卡马西平通过阻断钠离子通道而稳定神经细胞膜,缓解疼痛,但疗效欠佳摘自《临床荟萃》2006年12月5日第21卷第23期糖尿病周围神经病变的治疗32