国际指南推荐的静脉曲张诊疗方法

德国静脉曲张诊疗指南的发展S11998S11998S22004PrimäreVarikose...............................105Th.Noppeney,H.Nüllen指南的更新,2010年发布依据GRADE的循证推荐等级●2000年成立了专门的工作组，其目的是制定为各种诊疗手段的质量和强度分级的通用准则●现在很多学术机构使用GRADE分级法推荐级别/说明获益vs.风险和负担支持证据的方法学特性含义1A强,高质量证据获益明显远大于风险和负担反之亦然无严重缺陷的随机对照试验或能提供极其强有力证据的观察性研究强力推荐,可无条件适用于大部分患者和大部分环境1B强,中等质量证据获益明显远大于风险和负担反之亦然有重要缺陷的随机对照试验（矛盾的结果,方法学缺陷,间接或不严密）或能提供强有力证据的观察性研究强力推荐,可无条件适用于大部分患者和大部分环境1C强,低或非常低质量证据获益明显远大于风险和负担反之亦然观察性研究或系列病例强力推荐,但当获得更可靠证据时可改变推荐级别/说明获益vs.风险和负担支持证据的方法学特性含义2A弱,高质量证据获益与风险和负担十分接近无严重缺陷的随机对照试验或能提供极其强有力证据的观察性研究弱推荐级别,最佳方法可能随环境及患者、社会的价值观改变2B弱,中等质量证据获益与风险和负担十分接近有重要缺陷的随机对照试验（矛盾的结果,方法学缺陷,间接或不严密）或能提供强有力证据的观察性研究弱推荐级别,最佳方法可能随环境及患者、社会的价值观改变2C弱,低或非常低质量证据获益、风险和负担评估不明确,获益与风险和负担可能十分接近观察性研究或系列病例十分低的推荐级别;其他选择可能同样合理静脉曲张病指南–一般建议1A未治疗的,医学上明显的静脉曲张-尤其是浅表静脉系统功能不全或穿支功能不全-常常导致并发症•慢性水肿•营养性皮肤改变,慢性溃疡形成•深静脉功能不全•血栓性浅静脉炎静脉曲张病指南–一般建议有必要进行静脉曲张病的分级CEAP分级法是国际广泛认可的分级方法于1994年美国静脉论坛制定CEAP分级法C=clinical临床E=etiological病因学A=anatomical解剖学P=pathophysiological病理生理学最重要、最常用的部分是临床分级CEAP分级C0=无静脉疾病体征C1=蜘蛛静脉或网状静脉C2=静脉曲张不伴有静脉功能不全C3=静脉曲张伴有水肿C4a=静脉曲张伴有皮肤改变、色素沉着C4b=静脉曲张伴有皮肤改变、脂性硬皮病C5=静脉曲张伴有治愈的溃疡C6=静脉曲张伴有活动性溃疡静脉曲张病指南–诊断相关性分级静脉功能不全的发现与分级原发和继发性静脉曲张的鉴别深静脉系统受累的发现与分级•目的静脉曲张病指南–诊断非侵入性测量方法(PPG,VVP)十分重要可揭示静脉曲张病的严重程度及临床相关性!静脉曲张病指南–诊断1A•多普勒超声检查是标准的诊断工具[2C]•通过静脉造影术可获得特定的形态、功能信息•特定情况下两种检查都可实施静脉疾病的诊断，尤其在术前，需要影像支持静脉曲张手术的质量评估结果德国血管外科学会2001-2003n%患者36.323100,0无影像资料2130,6静脉曲张无静脉曲张病相关性问题静脉曲张病的分级静脉曲张病相关治疗特定指征彩超静脉造影LRR,PPG,VVP多普勒行走时静脉压临床体检静脉曲张病指南–治疗目标●使静脉血流动力学恢复正常或得到改善●改善静脉相关的主诉症状●治愈静脉性溃疡●预防血栓性浅静脉炎,深静脉功能不全,曲张静脉出血等并发症静脉曲张病指南–治疗•大部分情况下需要多种操作联合应用•只有病变的静脉段需要被处理静脉曲张病指南–治疗1A基本上，保守治疗可用于该病的每一阶段但是保守治疗不能去除曲张的静脉静脉曲张病指南–保守治疗●弹力绷带●弹力袜●间断的仪器加压●手动淋巴引流●药物静脉曲张病指南–结果1A•有效缓解主诉症状•并发症发生率减少加压疗法静脉曲张病指南–硬化剂治疗1A硬化剂治疗是侵入性最小的治疗手段1A90%的蜘蛛静脉和网状静脉可通过硬化剂治疗得到改善静脉曲张病指南–硬化剂治疗1A泡沫型硬化剂治疗比液态硬化剂更有效1B如治疗最初静脉未达到完全闭合，重复硬化疗法可达到更好的结果静脉曲张病指南–硬化剂治疗结果●GSV/SSV治疗后最初闭合率70-95%●治疗后3年的闭合率69-86%轻度血流动力学异常的静脉曲张病(C1,C2,D-)加压治疗检查结果不变硬化剂治疗侵入性治疗硬化剂疗法检查结果退步每6-12m重复检查结果诊断静脉曲张病指南–治疗•用射频、激光等方法造成静脉壁的热破坏•通常不结扎SFJ/SPJ静脉腔内治疗静脉曲张病指南–结果1A围手术期并发症发生率低1B有报道称术后60个月的结果良好射频消融静脉曲张病指南–结果1A围手术期并发症发生率低2B有报道称术后60个月的结果良好静脉腔内激光治疗静脉曲张病指南–治疗1A手术治疗的原则破坏功能不全段远近端的反流力求达到静脉血流动力学状态的长期稳定静脉曲张病指南–治疗?部分或完全去除大隐静脉1A保留健康的静脉段1B传统抽剥手术优于kryostripping（冷冻闭塞法）存在血流动力学异常的静脉曲张病(C3,D+/-)加压疗法消除浅静脉反流未达到血流动力学正常化D+持续加压疗法D-加压疗法复查3个月血流动力学正常化仍存在静脉曲张侵入性治疗复查12个月诊断静脉曲张病指南–结果1A•手术操作优于液态硬化剂疗法(GSV/SSV)[1A]•交通支结扎并抽剥优于单纯结扎[1B]•接受手术的患者生活质量显著改善静脉曲张病指南–结果静脉曲张手术后的实际再发率尚不清楚