第4章--神经症性障碍

第四章神经症性障碍在另一个世界里第一节神经症概念的演变及其分类变化一、神经症的概念的演变神经症（neuroses）这一术语是在1769年由苏格兰医生WilliamCullen（1710-1790）首先提出来。此后神经症的概念经过了多次的演变。在19世纪经过了神经症是功能性疾病和器质性疾病的讨论。后来随着临床神经病学的发展，很多器质性的神经疾病从神经症中分离出去，最后达成的共识是神经症是一种精神障碍。二、描述性定义1《国际疾病分类》第9版（ICD-9，1978）将神经症定义如下：“神经症是没有任何可证实的器质性基础的精神障碍，病人对病有相当的自知力，并且现实检验能力没有损害，这表现病人通常不把病态主观体验和幻想跟外在现实混淆起来。行为可以大受影响，但通常仍保持在社会所能接受的限度之内，人格也没有瓦解。主要表现有过分焦虑，歇斯底里症状，恐惧症，强迫症和抑郁。”描述性定义2国内学者的定义：1、心理冲突2、精神痛苦3、持久性4、作为一种精神障碍，神经症妨碍着病人的心理功能或社会功能5、没有任何器质性病变作为基础CCMD-3的描述：是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。三.神经症的特点*有一定的人格基础；*起病常受心理社会（环境）因素影响；*症状没有可证实的器质性病变基础；*病人感到很痛苦又无能为力；*自知力基本完整，主动求治；*病程多迁延。四.神经症的诊断标准分为以下四个标准：*症状标准*严重标准*病程标准*排除标准症状标准至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。严重标准*社会功能受损*或无法摆脱的精神痛苦*促使其主动求医病程标准*符合症状标准至少已3个月*惊恐障碍另有规定排除标准*排除器质性精神障碍*排除精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍*排除各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等五.神经症分型焦虑症：惊恐障碍、广泛性焦虑恐惧症：场所恐怖、社交恐怖、特定的恐惧症强迫症：强迫思想、强迫行为或动作、两者神经衰弱躯体形式障碍：躯体化障碍、疑病症、躯体形式自主神经紊乱、持续性躯体形式疼痛障碍等日常焦虑其他或待分类的神经症第二节焦虑障碍一些概念：焦虑是一种以显著的负性情绪、紧张的躯体症状以及对未来的担忧为特点的情绪状态。恐惧，是一种对当前危险情景做出的即时的应激反应，具有很强的逃避倾向，并伴随着交感神经系统的活动增强。两者的区别：恐惧的认知成分是对清晰的、特定的危险的认识，而焦虑的认知成分则是对弥散的、不确定的危险的预期。焦虑障碍的特点：是一种以焦虑情绪为主的神经症。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态伴发的焦虑，不应诊断为焦虑。1.惊恐障碍（1）（1）定义是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。惊恐发作为继发症状可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。（2）惊恐发作的症状*在情绪上，个体被强烈的疑虑、恐惧或人格解体所击溃。*在生理上，惊恐发作时可表现出急性应激反应，包括呼吸急促，头昏眼花，心跳加速，发抖，或胸口疼痛。*在认知上，个体认为自己可能是心脏病发作、快要死了，或认为自己发疯、失去控制了。（3）诊断与鉴别诊断：*在一个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续一个月。*应与某些躯体疾病鉴别：癫痫，心脏病发作等惊恐障碍（2）惊恐障碍（3）（4）惊恐障碍的原因认知理论强调这类病人的心理易感性，认为他们对待平常生理变化的过度敏感是导致灾难性后果的原因。心理动力学的理论认为，早期的客体丧失或分离焦虑预示着个体在成年后会发展出这种障碍。惊恐障碍（4）（5）惊恐障碍的治疗药物治疗：三环抗抑郁药物、抗焦虑药物等能使惊恐发作的症状得到缓解。认知—行为治疗：如惊恐控制疗法，进行一系列“暴露惊恐感觉练习”的同时接受认知治疗。此外学习放松与呼吸再训练技术，从而帮助他们应对焦虑的增加、减少过度的唤起。1.不论是对药物还是认知—行为治疗，大部分患者都有积极的反应2.两种方法在短期内都相当有效3.认知—行为治疗比药物治疗的效果更加稳定和持久2.广泛性焦虑（1）1、CCMD-3的定义是一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，紧张不安为主的焦虑症，伴有显著的植物神经症状，肌肉紧张，及运动性不安，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。符合症状标准至少6个月。广泛性焦虑（2）2、临床标准在情感上，个体感到很无助，他们神经过敏，紧张，易警醒，经常处于崩溃的边缘。在认知上，个体预料到某种可怕的事情将会出现，但却又不知道具体是什么。在生理上，个体会体验到慢性的肌肉紧张。脑电图显示了额叶ß波的活动增强，尤其是在左半球。3、广泛性焦虑障碍的原因生物易感性体验焦虑压力源于消极生活事件焦虑的担忧心理易感性担忧过程关注于各种生活环境的细微之处紧张的认知过程逃避想象缺乏问题解决技巧的调节广泛性焦虑障碍被限制的自主反应广泛性焦虑（4）4、广泛性焦虑障碍的治疗广泛性焦虑障碍就目前的治疗方法，无论是药物治疗还是心理治疗，还都非常的有限和落后。心理治疗和药物治疗的短期效果是一样的。但若从长期效果考虑，则应该选用心理治疗。让病人面对焦虑源是十分重要的，而且这种方法也是有效的。第三节恐惧症定义：是一种以过分和不合理的惧怕外界客体或处境为主的神经症。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，发作时往往拌有明显的焦虑和自主神经症状病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。1.广场恐惧症“害怕对象主要为某些特定环境，如：广场，闭室，黑暗场所，拥挤的场所，交通工具（拥挤的船舱，火车车厢）等，其关键特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口。”两个特点：（1）大部分案例都是由惊恐发作开始的（2）个体并不对广场或人群聚集的地方本身感到恐惧，而是害怕自己会在那些场所出现惊恐发作，并且害怕自己会得不到帮助。2.社交恐惧症（1）一、标准：（1）符合恐惧症的诊断标准；（2）害怕对象主要为：社交场合（如在公共场合进食，说话，聚会，或怕自己作出一些难堪的行为等）人际接触（在公共场合与人接触，怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）（3）常伴有自我评价和害怕批评；（4）排除其他恐惧障碍。case二、社交恐惧症的原因生物易感性压力来源于消极生活事件直接径验社会创伤焦虑的担忧心理易感性错误的预警与社会评价情境有关真实的预警无预警但是执行缺陷增加习得预警焦虑的担忧心理易感性社交恐惧症社交恐惧症（3）社交恐惧症的治疗药物治疗心理治疗：患者在彼此之间复述或表演引发社交恐惧症的情境3.特定的恐惧症有五种类型：（1）动物恐惧症，通常是猫、狗、鸟、老鼠、蛇和昆虫；（2）自然环境恐惧症，包括污物、高度、黑暗、风、水和风暴；（3）情境恐惧症，包括桥、电梯、飞机、隧道、封闭的场所、公共运输工具；（4）血、注射和伤口恐惧症；（5）其他，包括疾病或死亡。第四节：强迫障碍一、临床描述强迫症包含两个成分：强迫观念和强迫行为。强迫观念是持续反复的念头、影像或闯入意识的冲动。具有强迫观念的人认为，这些想法是自己意识的产物，而不是外界强加的。他们也意识到这种观念是不合理的、过分的、不适宜的，因此，他们总会试图用另一种想法或行动来压制或协调这些想法。强迫行为是对强迫观念的反应，包括固定仪式（如洗手，检查，抹擦）或心理活动（如数数，祈祷或默默地重复某个词语）。患者感觉自己这样做是迫于对那些强迫观念做出回应。二、CCMD-3的描述指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱；病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。分型：以强迫思维为主：强迫观念，回忆，穷思竭虑等强迫行为（动作）为主：反复洗涤，核对，检查，或询问等混合形式：强迫思维和行为均有。三．强迫症的理论心理动力学观点致力于研究强迫性思维的起源，即谁会患病以及为什么会以这种特定的形式出现，但它没有解释为什么强迫症一旦开始就会持续很长的时间；认知行为的观点解释了这种持续状态，但对于什么人患病以及障碍的内容是什么并没有做出解释；神经科学的观点认为脑结构是这一障碍的基础。四．强迫症的治疗药物疗法是具有一定的前景的。它最明显的效果是能够制止5-羟色胺的重吸收，这使得60%以上的病人受益。然而，药物治疗的平均效果最好也只是使症状有所改善。一旦停止服药，症状还会复发。行为治疗的三种基本技术的结合——反应预防、暴露和模仿——在强迫症的治疗中得以应用。精神外科学（psychosurgery）是一种非常激进的治疗强迫症的方法。它是用神经科学的方法来治疗心理障碍。如对扣带回的损伤。OCDcase于某case第五节神经衰弱一．临床表现（一）与精神易兴奋相联系的精神易疲劳（二）烦恼、易激惹和心情紧张等情绪症状（三）包括睡眠障碍；头部不适感；个别内脏功能的轻度或中度障碍等在内的心理生理障碍二、神经衰弱治疗（一）心理治疗不是给病人提供生物医学的解释，而是和病人一道去体验人生。避免纠缠在病人的内心世界里，而要逐渐深入到人际关系中去。（二）药物治疗药物对于神经衰弱只有对症治疗效应。目前用的最多的是抗焦虑剂。就心情而言，对紧张和易激惹效果较好，对烦恼效果较差。但是，抗焦虑剂只有短期使用才有较好的效果，长期服用不仅疗效不显，还容易造成药物依赖。第六节：躯体形式障碍临床描述：是一种以持久的担心或相信各种躯体症状为主的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使有时存在某些躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质，程度或痛苦。经常伴有焦虑和抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难、或冲突密切相关，但病人常常否认心理因素的存在。男女均有，为慢性波动性病程。临床描述（2）1.躯体化障碍是一种以多种多样，经常变化的躯体症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何器官或系统，常存在明显的焦虑和抑郁。常伴有社会，人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。2.疑病症（1）是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症，病人因为这种症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使病人有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或病人的痛苦与优势观念，常伴有焦虑或抑郁对身体畸形（虽然根据不足）的疑虑也属于本症_小百case本障碍男女均有，无明显家庭特点（与躯体化障碍不同）常为慢性波动性病程。疑病症（2）症状标准：1符合神经症的诊断标准；2以疑病症状为主至少有下列1项：①对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况明显不相称；②对健康状况，如通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想；③牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想；3反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。疑病症（3）疑病症的原因1.个人的疑病倾向疑病性人格：是衰弱型或不安全型的一种变异依赖性强父/母亲具有人格障碍或神经症2.社会对病人的影响一方面，个体在患病时可以享受到某些特权。另一方面，各式各样的人际关系问题就会由此引发。而一个人对患病的感知、态度和行为反应便与复杂的人际关系纠缠在一起了。疼痛障碍（1）*一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛。*情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，经过检查未发现相应主诉的躯体病变。*核心症状是：出现在身体的一个或多个部位的疼痛导致了明显的忧伤或损害。心理因素能够解释这种障碍的发作、发展、持续或恶化。症