(课件)-腹主动脉瘤的诊断与治疗

腹主动脉瘤的诊断与治疗中国医科大学附属第一医院血管甲状腺外科辛世杰张健段志泉腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm,AAA）是血管外科的常见疾病，一旦破裂，危及生命危险。西方临床流行病调查显示，在过去的30年中，AAA的发病率上升了7倍。60岁以上人群中，AAA的发病率超过了3%。我国AAA的发病率呈不断上升趋势，最近10年我院收治肾下AAA患者比上一10年增加186.6％。SakalihasanN,etal.Abdominalaorticaneurysm.Lancet.2005病因：动脉粥样硬化腹主动脉自身结构的缺陷酶化学的作用炎性细胞浸润遗传学因素危险因素的影响免疫？诊断：腹部搏动性包块/腰腹痛超声或CT检查或3DCTA检查：主动脉局部扩张超过正常主动脉口径1.5倍以上诊断为动脉瘤。段志泉、辛世杰《动脉瘤》科学出版社2006临床分类破裂性AAA炎性AAA感染性AAA一般AAA治疗选择药物治疗手术治疗腔内治疗年龄一般状态瘤颈流出道/入路动脉感染性、破裂性、炎性AAA的治疗选择手术的难度，也主要以上这些方面！治疗方式的选择需考虑：腹主动脉瘤的开放手术1985年，中国医科大学附属医院段志泉等完成了第一例腹主动脉瘤的开放手术目前手术已超过600余例随着腔内技术发展，AAA开放手术的难度直线上升！多为：破裂性感染性无瘤颈AAA的开放手术治疗一、手术切口的选择腹部正中切口腹膜后切口AAA的开放手术治疗二、瘤颈的阻断（破裂性动脉瘤）AAA的开放手术治疗：瘤颈的阻断经胸降主动脉阻断法（无瘤颈）球囊导管法经股动脉经肱动脉经小网膜囊膈肌脚水平阻断膈下压迫止血肾下腹主动脉阻断瘤颈的阻断及显露是AAA最关键的步骤长期配合的团队最好在杂交手术室（球囊阻断），不可勉强！远端髂动脉不需阻断AAA的开放手术治疗：瘤颈的阻断手术后治疗（略）典型病例60岁男患，腹部搏动性包块3年，腹部外伤后剧烈腰腹痛来诊。动脉瘤已破入腹腔！患者转运至手术室后遭遇二次破裂，血压最低测不出术中出血约10000ml，动脉瘤前壁可见巨大破口，成功切除动脉瘤巨大AAA，瘤腔直径近90mm53岁女患，腹痛2小时，行CT检查时突发神志不清，血压下降紧急手术打开后腹膜切断左肾静脉肠系膜上动脉破瘤破裂口人工血管移植腹主动脉瘤的腔内治疗腹主动脉瘤的腔内治疗1991年，阿根廷Parodi首次完成了AAA的腔内治疗，为AAA的治疗带来了一场革命开放手术与腔内治疗的对比2004年至2012年开放手术与腔内修复术病例，了解我院治疗AAA的现状，对两种术式、术前病人的选择，手术的疗效、并发症、死亡率、手术费用等资料进行详细的分析，以比较两种术式的优缺点。1998年在我院完成了第一例跨肾动脉支架的腔内修复术2011年在我院由国人完成了第一例开窗式支架治疗肾动脉领域的腹主动脉瘤病例入选标准有症状的AAA，如腹痛，可触及腹部无痛性搏动的包块；无症状但瘤体直径大于或等于5cm或直径增长迅速大于1cm/年，趋于破裂者；小于5cm的动脉瘤，但有破裂的高危因素，如瘤体不对称、高血压、阻塞性肺病等；破裂型AAA；有强烈治疗愿望的不同类型AAA。共有169例病人入选腔内组入选条件：AAA未累及胸主动脉动脉瘤无破裂，符合AAA腔内治疗指南病人一般状态差，估计难以承受开放手术者手术组入选条件：AAA近端瘤颈过短（10mm）或严重成角双侧髂动脉闭塞、迂曲严重者AAA破裂需急诊手术者病例构成开放手术治疗组71例，其中RAAA29例，8例合并失血性休克。腔内修复治疗组98例，均为择期手术，其中4例为直筒支架，94例分支型支架。结果两组患者手术相关情况及围术期情况比较项目腔内手术n=98开腹手术n=71t或x2p值手术时间（分钟）149.48±58.36234.00±59.036.8080.000术中失血量（毫升）79.80±54.04489.41±286.94-9.8670.000输血量（毫升）0658.82±352.58-13.2510.000术中补液量（毫升）2205.5±1204.153961.8±1001.857.3700.000ICU观察时间（小时）16.56±13.6341.21±24.93-5.8340.000术前住院时间（天）11.33±9.4710.45±9.477-0.4420.660术后住院时间（天）11.00±4.4915.37±8.513.1960.002总住院时间（天）22.33±10.8125.84±12.191.4540.149年龄60.07±14.9365.45±7.622.0370.045男性（%）86.4%（57例）82.6%（38例）0.2970.586冠心病（%）18.2%（12例）37.0%（17例）4.9800.026高血压病（%）51.5%（34例）37.0%（17例）2.3170.128糖尿病（%）15.2%（10例）17.4%（8例）0.1010.751脑栓塞（%）4.5%（3例）10.9%（5例）0.8200.365死亡率（%）3.0%（2例）8.7%（4例）0.7810.377两组患者费用比较项目腔内手术n=98开腹手术n=71t值p值治疗费（元）15008.81±9188.329257.23±7005.093.2120.002手术费（元）6181.43±1319.755531.52±1467.742.1800.032材料费（元）97715.2±28240.7815721.82±1314.5617.8580.000输血费（元）463.52±192.872746.24±2418.64-6.6580.000药费（元）15935.96±9353.8522223.71±15459.93-2.3640.020麻醉费（元）3576.99±896.514688.06±1208.95-4.9520.000住院费（元）840.28±416.36971.15±433.71-1.4350.155护理费（元）607.25±339.84702.25±437.12-1.1470.254总费用（元）142855.96±32082.1368668.25±43914.039.1600.000开腹手术组：并发症14例(23.9%)，其中包括急性左心衰2例，肺部感染3例，ARDS3例，急性肾衰2例，人工血管感染3例，切口感染2例，肺梗塞1例。腔内修复组：并发症6例(9.1%)，包括内漏5例，急性肾衰1例。围手术期并发症开腹手术组：71例患者（29例为RAAA，其中伴失血性休克8例）死亡6例，2例死于急性肾衰，呼衰，4例RAAA急诊术后当天死亡，总死亡率为8.7%。腔内修复组：死亡2例，脑血管意外死亡1例，急性肾衰死亡1例，死亡率2.1%。围手术期死亡率腔内修复术组术后并发症率明显低于开腹手术组（x2=4.626P=0.031），但两者在围手术期死亡率上无差别（x2=0.781P=0.377）。讨论手术方式的选择腔内修复技术的出现为AAA的治疗带来了一场革命，但目前腔内技术还远远不能代替手术，手术方式的选择要考虑以下几点：年龄及合并症：对于年老合并有多种基础疾病的患者应倾向于腔内治疗，而预期寿命较长的年轻患者还是应手术根治经济条件：本组腔内平均费用142855.96±9188.32元，手术为68668.25±7005.09元。相当部分患者难以承受高昂的支架费用。且腔内手术医保报销比例很低手术方式的选择RAAA：对于开放破裂的AAA应毫不犹豫立即手术，即使是局限破裂的AAA也不应把时间浪费在等待支架上，增加死亡风险。本组20例RAAA全部采用手术治疗。巨大RAAARAAA破口手术方式的选择髂动脉条件：髂动脉的迂曲、钙化和狭窄会给输送器的进入带来很大困难，在行腔内手术前应充分考虑。因输送器难以进入行腹膜外髂动脉搭桥双侧髂动脉严重迂曲手术方式的选择瘤颈条件：是制约腔内手术的主要原因，瘤颈成角60度或长度10mm应手术治疗避免内漏，但目前有所突破。肾动脉领域AAA瘤颈成角90度手术方式的选择感染性AAA：无论是手术还是腔内都面临着术后感染的问题，我们更倾向于手术治疗，术中彻底清除感染灶。AAA有公认的手术适应证，但国人在控制发病因素、监测瘤体大小等各方面的依从性较差，应适当放宽AAA手术或腔内的适应证，尽早尽快处理AAA。手术时机的选择小动脉瘤不一定不破裂！主要看病理原因及形态AAA的开放手术是一个较为成型的术式，随着腔内技术的发展，留给外科手术的多是急诊RAAA、瘤颈极短的肾动脉领域AAA，本组开放手术中RAAA或局限破裂AAA占近46%手术群体的变化手术群体的变化以左肾静脉为例，文献报道AAA开放手术需切断左肾静脉的比例在1.3%-14.6%。而本组病例则达到近20%，目的在于尽快阻断、暴露瘤颈.JVascSurg2007;45:481-6AnnRSurgEngl2000;82:417-420RAAA术中切断LRVLRV横跨瘤体（后面观）手术群体的变化腔内修复内漏发生原因瘤颈成角锚定区不足瘤颈条件差支架选择不当•观察：由于有些内漏可以自然消失，故对内漏的态度是可以先行观察。观察的时间长短取决于动脉瘤的大小，直径6cm的动脉瘤观察时间不能超过三个月。•腔内治疗：对于Ⅰ、Ⅱ型内漏可以植入短管状支架血管修复，极端病例采取手术治疗。•Ⅲ型内漏主要采取血管栓塞，本组的病例无这种处理。•Ⅳ型内漏越来越少见，围手术期可观察内漏的处理术后1月术中再行腔内隔绝术术后半年内漏的处理AAA的腔内治疗进展72岁男患，腰背部不适一个月，CT提示AAA，合并腹腔干闭塞、脾梗塞梯形/短瘤颈AAA腔内治疗患者瘤颈仅14mm，呈梯形梯形/短瘤颈AAA腔内治疗经过精确测量、准确定位，完美的影像学表现梯形/短瘤颈AAA腔内治疗92岁男患，因发现腹部搏动性包块十余天，AAA累及肾动脉开窗型支架治疗胸腹主动脉瘤我们设计并订购了开窗型支架，在SMA及双肾动脉开口处设计开窗，增加了锚定面积并确保内脏血供开窗型支架治疗胸腹主动脉瘤在双肾动脉准确定位后放入支架并球囊扩张开窗型支架治疗胸腹主动脉瘤释放肾下腹主动脉主体及分支开窗型支架治疗胸腹主动脉瘤左髂外动脉局部狭窄加用裸支架一枚，手术完成后造影双肾、下肢血运良好开窗型支架治疗胸腹主动脉瘤结论很明显，腔内修复术治疗AAA在围手术期具有微创、安全的巨大优点，对于高危患者尤为适用。同时，也带来一些与开腹手术不同的并发症。并发症的产生不仅与该项技术本身的不完善有关，同时也与操作人员的技术水平及适应证的选择有关应严格把握腔内适应证，综合考虑患者身体条件、解剖条件、预期寿命、自身意愿乃至经济条件选择最佳治疗方法。谢谢！NOoX7%St3*XL7!Z3aejIyT1nD1n4-x9ePQ48+VdJQ&*mcLo)BezEV5gddc5woWMBhi0AM9kkAyMUu+3cE*sulE+OT8quJs0GYvBm6KZ-a0%IhSB+#!ePPZuUrcqP7(EWu$hpqZLOrpZypYjCU-v7DwWsa!jVgua)$8d#!3DUCs6&F$TxgNyq3NbsqN2KLK-&20Y5arF9R+1CMatwzuMu(TH*!a06BYq68U*SoMKNrLFUUVD*d2*9p+NO!SgT4m-EcMUTMW(-awS3!gZ$3TAHmBy0ALQpEf5%O0MBMb0QRQ*5izhwRiL4vFk3Z1Vq4qxiu0BVEFes+NN&SIEK5H+owNExncUvrkb71j24tt(1qigg5wpUzUAc&CmzuDvEqjU7BGUDgF9gaO#Ix*5$I!xPW#SCoKtu$A0RnZ&98#yr+HME#%dELf5bsXEheE+Md6!uC6*m(CW#uB*xCyhD2D)Nyq2)!SsW)ikB&(+04WSG%Fyz(B-1z41TFmH9TR(S6uc#+of4r5**1UefrwPTY%1