三甲评审方法及内容(第三章)

三甲评审方法及内容（第三章）—1三甲评审方法及内容（第三章）评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核依据链接名词释义范本展示3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3．1．1．1【C】对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定,且在全院范围内统一实施。1.门诊就诊与住院患者身份标识制度规定。1.门诊挂号、收费、诊室、检验、放射、超声、药房和3个住院单元，查看检查单、治疗卡、给药卡及病历资料等。1.使用有效就医标识凭证或号码查询就医信息；2010-2-25《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》【B】符合'C',并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理,如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。1.3个住院单元10份住院病历【A】符合'B',并对提高患者身份识别的正确性有改进方法,如在重点部门(急诊、新生儿、ICU、产房、手术室)使用条码管理。1.改进、提高患者身份识别正确性的具体措施、实施记录及效果评价。2.在识别患者身份使用条码管理相关制度规定内容与执行记录；1.访谈急诊、分娩室、手术室、新生儿及ICU等科室的5名医护人员（特别是对有意识不清、有语言交流障碍的产妇或对新生儿如何识别其身份）1.急诊、分娩室、手术室、新生儿及ICU条码使用条码。3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3．1．2．1【C】在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度、方法和核对程度方面的规定，重点查阅标本采集、给药、输血输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动等环节的规定。1.门诊就诊及住院患者（或家属）（或患者家属）【询问人员实施操作时是否让你陈述患者的名字】。2.医护人员及配餐【询问相关操作，如订、送餐过程】1.随机访视至少5个相关部门和住院单元。1.3例标本采集核对过程1.《临床输血技术规范》2.卫生部关于印发《2010年“医疗质量万里行”活动方案》的通知3.2010-2-25卫生部发布《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。1.识别患者身份制度规定。1.随机访视至少5个住院单元。1.相关人员识别患者身份操作。三甲评审方法及内容（第三章）—2评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核依据链接名词释义范本展示3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。1.预设问题调查访谈相关人员。1.随机访视至少5个相关部门和住院单元。【B】符合'C',并1.各科室严格执行查对制度。1.随机访视至少5个相关部门和住院单元。1.追踪至少5个病例在治疗、检查等过程中的查对制度执行。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。1.各有关职能部门职责分工、工作方案及履行职责实施督导检查纪录（包括会议纪要、分析报告等）、总结、反馈和整改意见。【A】符合'B',并查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实,持续改进有成效。1.规定期限内质控资料与持续改进工作证明。2.规定期限内不良事件报告与投诉接待、处理记录。3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3．1．3．1【C】完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程,尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度、方法和核对程度方面的规定。2.患者转科交接制度中有关时患者身份识别的规定及流程。1.随机追踪10份转科住院病例（其中需包括急诊、手术室、ＩＣＵ、产房和新生儿室与病房之间转诊病例）。1.2009年患者安全目标。2.《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》(卫医管发〔2010〕14号)3.2010-2-25卫生部发布《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》2.对重点患者,如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度中有关重点患者（如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等）身份识别和交接流程的规定内容。1.急诊室、产科、新生儿、手术室和ICU等部门的医务人员。1.急诊、分娩、新生儿、ICU和手术室，实地查看或抽查患者转交接记录、流程。1.随机追踪重点患者（如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等）、无法进行身份识别的患者和对无法向医务人员陈述自己姓名患者病历各5份。三甲评审方法及内容（第三章）—3评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核依据链接名词释义范本展示3.对无法进行患者身份确认的无名患者,有身份标识的方法和核对流程。1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度中有关无名患者身份标识方法及核对流程的规定。2.相关规定实际执行记录或证明。1.随机访谈至少5名医护人员对无法进行身份识别的患者和无法向医务人员陈述自己姓名的患者进行身份标识的方法和核对流程；1.随机访视住院单元，尤其收治有无名患者的科室、小儿外科、神经内科等存在语言交流障碍病房的护士对该类病人的身份标识方法与核对流程；4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者,由患者陪同人员陈述患者姓名。1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度中有关对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名患者由陪同人员陈述患者姓名的规定。【B】符合'C',并1.科室有转科交接登记。1.科室转科交接记录。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。1.职能部门对转科交接病人身份识别与交接流程的制度规定、督导检查记录、总结、反馈和整改意见，以及对整改措施落实的跟踪督导；【A】符合'B',并重点部门患者转接时的身份识别制度落实,持续改进有成效。1.规定期限内质控资料与持续改进工作证明。2.规定期限内不良事件报告与投诉接待、处理记录。1.重点部门患者转科时身份识别管理持续改进有成效的实例或数据；3．1．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。3．1．4．1【C】使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。1.医院及科室患者身份识别制度中有关使用腕带标识的规定。1.重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊。2.急诊（抢救室、留观室）及收治的接受有创治疗、输液、输血、内镜诊治等诊疗措施，或具有意识不清、语言交流障碍等情况患者的住院单元。1.《卫生部关于印发《2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》的通知》（卫医管发〔2009〕38号）1.“腕带”条形码图示2.至少在重症医学病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生儿科(室)、手术室使用“腕带”识别患者身份。【B】符合'C',并1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。三甲评审方法及内容（第三章）—4评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核依据链接名词释义范本展示2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。1.职能部门对使用腕带识别患者身份工作的督导检查、总结反馈、改进措施及落实记录。【A】符合'B',并1.正确使用“腕带”识别患者身份标识,持续改进有成效。1.正确使用“腕带”识别患者身份标识持续改进事实与数据证明。2.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。1.随机访视五个科室使用PDA扫描可自动识别条形码“腕带”识别患者身份的操作。3．2．1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。3．2．1．1【C】按规定开具完整的医嘱或处方。1.有开具医嘱相关制度与规范。1.医院工作制度与诊疗规范中有关开具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的规定。1.访谈至少5名护士、药剂师。1.随机抽取10份病历（门诊、住院各5份）、20张处方（门诊、住院各10张）查看医嘱开具、模糊医嘱澄清及医嘱外医疗活动。1.《中华人民共和国药典》2.《执业医生法》3.《中国药品通用名称》4.《处方管理制度》2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清流程。【B】符合'C',并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。1.职能部门对医嘱开具、模糊医嘱澄清工作的督导检查、总结反馈、改进措施及落实记录。【A】符合'B',并医嘱、处方合格率≥95%。3．2．2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。3．2．2．1【C】有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。1.工作制度中有关紧急抢救情况下使用口头医嘱的管理与流程规定。1.至少5名临床科室（包括急诊、手术科室）医生和护士。1.随机抽取10份住院抢救病历（查阅用药、费用、护理等执业活动与医嘱是否一致）1.卫生部《病历书写基本规范》。（二十八条：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。）2.医师下达的口头医嘱,执行者需复述确认,双人核查后方可执行。3.下达口头医嘱应及时补记。【B】符合'C',并三甲评审方法及内容（第三章）—5评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核依据链接名词释义范本展示职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。1.职能部门对紧急情况下下达口头医嘱相关制度与流程落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及落实记录。【A】符合'B',并医嘱制度规范执行,持续改进有成效。1.规定期限内下达口头医嘱相关制度与流程落实的持续改进实例与数据证明。3．2．3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3．2．3．1【C】有危急值报告制度与处置流程。1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查(验)结果等报告的范围。1.工作制度中有关临床危急值报告制度、流程及重要检查(验)结果等报告范围的规定。2.危急值报告科室需报告危急值项目名录。1.《医疗机构实验室管理办法》2.《2009年度患者安全目标》3.电子病历系统功能规范（试行）4.医学检验所基本标准（试行）5.卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见；6.卫生部关于印发《医学检验所基本标准（试行）》的通知（卫医政发〔2009〕119号）1.危急值(CriticalvalueorPanicvalue)是指当这种检验结果出现时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态或疾病有重要的变化，需要临床医护人员紧急采取及时、有效的治疗措施。否则，可能失去最佳的