脑小血管病2015

中国脑小血管病共识2015解读首都医科大学附属北京朝阳医院西区神经内科刘明勇2017-4-4脑小血管病定义•脑小血管病是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征•主要表现为腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死脑小血管病病因•①小动脉硬化也称为年龄和血管危险因素相关性小血管病。其最常见的危险因素是年龄、糖尿病以及高血压，其中，高血压的相关性最为明显•②散发性或遗传性脑淀粉样血管病•③其他遗传性小血管病•④炎性或免疫介导性小血管病•⑤静脉胶原化疾病•⑥其他脑小血管病流行病学资料•脑小血管病引起的腔隙性脑梗死占缺血性脑卒中的25％一50％，而导致的脑出血占所有类型脑卒中的25％•在60～70岁的人群中，87％存在皮质下白质改变，68％存在脑室周围白质改变•在80～90岁的人群中，100％存在皮质下白质改变，95％存在脑室周围改变•脑微出血在45～50岁的人群中发生率约为6％，而在≥80岁人群中比例可达36％•脑小血管病引起的脑卒中复发率较大血管动脉粥样硬化引起的脑卒中复发率略低，3年脑卒中复发率约为9.6％，其中1／3为脑出血发病机制•高血压、血管炎症或者遗传缺陷引起的血管内皮细胞损伤、平滑肌增生、小血管壁的基底膜增厚都可以引起慢性弥漫性亚临床缺血，神经细胞脱髓鞘、少突胶质细胞丢失、轴索损伤，造成不完全性缺血。此阶段没有临床症状，核磁共振检查显示为脑白质病变•严重的小血管病变会导致血管壁损伤、微小动脉瘤形成或者淀粉样物质沉淀，局部发生炎性改变、血管壁破坏、血浆成分渗出，表现为显微镜下微出血•脑的小血管病进一步发展可导致脑血流量下降，出现腔隙性脑梗死•脑小血管病急性发作的另一类型是小血管破裂，引起脑出血•脑小血管病引起的腔隙梗死、脑出血、白质病变、微出血和微梗死可以共存在同一个体内•脑小血管病患者同时具有缺血和出血两种易发趋势•脑梗死或者脑出血可能在不同的时间段发生。脑小血管病临床表现•认知功能下降(血管性痴呆)•抑郁•步态障碍•吞咽障碍•排尿功能异常脑小血管病的MRI检查•新发小的皮质下梗死•可能为血管起源的腔隙•可能为血管起源的白质高信号•血管周围间隙•脑微出血：高血压微出血多在基底节及桥脑，淀粉样血管病性微出血多在大脑小脑皮层•脑萎缩•脑微梗死：平均直径为0．2—1．0mm，常规的MRI无法发现脑小血管病的治疗:病因治疗•动脉硬化性的抗动脉硬化•血管炎性的抗炎•遗传病中的Fabry病，ɑ-半乳糖苷酶脑小血管病的治疗：控制血压•血压达标但避免过低•采用长效制剂以减少血压变异性：推荐CCB及RAS抑制剂，不推荐β受体阻滞剂脑小血管病的治疗：抗血小板•缺乏相应的研究资料支持缺血性脑小血管病的一级预防中抗血小板药物的有效性•症状性新发皮质下小梗死灶的二级预防仍然需要选用抗血小板药物•多项研究结果显示长期联合使用两种抗血小板药物会增加脑出血的风险，弊大于利•很多症状性皮质下小梗死的患者可能同时合并多发腔隙、白质高信号、微出血，这时出血风险会增加，对于这部分患者如果需要应用抗血小板推荐使用西洛他唑•脑白质病变合并微出血灶5个以下时，可以使用抗血小板药物防治缺血性脑卒中。但是如果收缩压180mmHg，或微出血灶数目5个，应慎用•高血压脑出血后如果需要预防脑梗死，在出血半年后使用抗血小板药物可明显降低再出血率脑小血管病的治疗：抗凝治疗•为预防心房颤动引发脑卒中而使用的抗凝治疗，包括华法林、达比加群和利伐沙班等，都会增加脑出血的风险•若同时合并脑小血管病，特别是伴有脑微出血的患者，应用抗凝治疗后，脑出血的风险可增加7～10倍，绝对风险约为1％脑小血管病的治疗：他汀类药物调脂治疗•脑小血管病的主要病理改变并非动脉粥样硬化，至今没有针对小血管病是否应使用他汀类药物的临床研究•使用他汀类药物是否会增加脑出血风险至今也没有定论•穿支动脉起始部微粥瘤也可表现为小动脉病变，临床较难鉴别，使用他汀类药物对此类患者可能有效小结•控制血压是预防年龄相关的脑小血管病发生和发展最有效的方法•CCB和RAS阻断剂在稳定血压变异性上更为有效•在预防和治疗脑小血管病时，建议使用抗血小板药物。但脑小血管病具有易患脑梗死和脑出血的双向性，在使用抗血小板药物前，应该进行脑出血的风险评估。血压控制不好、血压变异性大、严重脑白质病变以及脑微出血数量多的患者应当慎用•淀粉样血管病引发的脑出血复发率较高，需更严格控制血压，减少情绪剧烈波动，尽量避免使用抗血小板药物或抗凝治疗药物