首营企业、品种、客户审批表

首营企业审批表填报部门：采购部填表日期：企业名称类别药品生产企业□药品经营企业□详细地址许可证企业名称许可证号发证机关发证日期有效期至生产（经营）范围营业执照企业名称法定代表人注册号经济性质注册资金发证机关发证日期有效期至生产（经营）范围质量认证情况证书号发证日期有效期至质量认证范围法人委托书质保协议销售合同申请原因采购部意见签名：年月日质量管理部意见签名：年月日审批意见□同意作为合格供货方□不同意作为合格供货方签名：年月日首营品种审批表填报部门：采购部填表日期：年月日编号：通用名称生产企业剂型规格物价批文零售价储存条件说明书有效期批准文号质量标准适应症、禁忌、不良反应、注意事项等申请原因采购部意见签字：日期：质量管理部意见签字：日期：总经理审批意见□同意进货□不同意进货签字：日期：客户资质审核表填报部门：销售部填表日期：客户名称类别□药品批发经营企业□药品零售连锁企业□药品零售店□营利性医疗机构□非营利性医疗机构□部队医疗机构详细地址邮政编码电话传真许可证许可证名称许可证号许可范围负责人有效期至年月日营业执照单位名称注册号法定代表人经济性质注册资金经营范围经营方式质量认证情况证书号发证日期有效期至质量认证范围业务部意见签字：日期：质量管理部审核意见签字：日期：总经理意见签字：日期：