2018急性缺血性卒中早期管理指南

背景（首都医科大学宣武医院神经内科、神经外科、石家庄市第三医院神经内科联合翻译）2018年1月24～26日，国际卒中大会（ISC）在美国洛杉矶举行，这次会议最大的亮点是发布了2018版的AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南，上一版的指南是2013年发布，过去的5年中，风云变迁，急性脑卒中早期管理取得了重大的进展和突破。此次更新的内容绝不含糊，与2013版的指南相比，新增了60条推荐（占27.6%），修改了103条推荐（占47.5%），仅有54条推荐没有变化（24.9%）。因此，这一版指南是值得每一名神经科医生认真学习的版本。换句不太恰当的话说，如果您还是完全按照2013年版的指南来指导临床工作，那么您可能75%的临床思维都是不完全合适或者错误的。2018版的这份指南一共涵盖了共6大方面，共217条推荐内容。1、院前卒中管理和系统诊治；2、急诊评估和治疗；3、一般支持和急诊处理；4、AIS的院内管理：一般支持性治疗；5、AIS患者的院内管理：急性并发症的治疗；6、入院后二级预防：评估。1.院前卒中管理和系统诊治1.1院前系统：政府主管工作部门要与医学专家以及其他人一起来设计并实施公众教育项目，这些教育项目要关注于卒中系统和快速获得急诊处理（拨打911/120）。这些教育项目应该长期进行，并且项目的设计要顾及种族、年龄、性别多样化的人群。（I，B-R，改写自2013版指南）强烈推荐由患者或其他人员启动911/120系统。911/120运输人员要优先运送卒中患者，并且要缩短运输时间。（I，B-NR，同2013版指南）为增加得到救治患者的人数及提高质量，推荐对医生、医院工作人员和EMS人员实施卒中教育项目。（I，B-NR，同2013版指南）1.2EMS评估和管理：推荐急救人员包括EMS运送人员应用卒中评估系统。（I，B-NR，改写自2015CPR/ECC）EMS人员应该现场开始对卒中进行最初的处理。强烈鼓励EMS人员启动卒中流程。（I，B-NR，改写自2013年版指南）EMS人员应该在运送疑似卒中患者途中时就院前通知准备接收患者的医院，以便医院在患者到达前动员相应资源。（I，B-NR，改写自2013年版指南）1.3EMS系统EMS主管领导，协同局部、区域、及州机构，应该咨询医学权威和当地专家，设立分诊规范和流程。使用FAST（面、臂、言语检查），洛杉矶院前卒中筛查，或辛辛那提院前卒中量表等验证过的、标准化的工具对卒中进行筛查，从而使已知和疑似卒中患者能够得到快速的识别和评价。（I，B-NR，改写自2013年版指南）区域卒中救治系统需要发展。要与下列一致：(a)医疗机构提供初步的救治，包括阿替普酶静脉溶栓；(b)建立能够进行卒中血管内治疗和围手术期管理的中心，合适的时候应该迅速将患者转运至该中心。（I，A，改写自2015年版血管内治疗指南）应该迅速将卒中筛查阳性和/或强烈提示为卒中的患者转运至最近的能够进行阿替普酶静脉溶栓的医院。（I，B-NR，改写自2013年版指南）当所处区域有数家能够进行阿替普酶静脉溶栓的医院时，绕过最近的医院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治（包括机械取栓）的医院，患者是否能从中获益仍不确定，需要进一步的研究。（IIb，B-NR，新推荐）1.4医院卒中救治能力认定应由独立的外部机构，如CenterforImprovementinHealthcareQuality,DetNorskeVeritas,HealthcareFacilitiesAccreditationProgram,andTheJointCommission(TJC)或国家卫生部门对卒中中心进行认证。其余的医疗中心也应该寻求认证。（I，B-NR，改写自2013年版指南）1.5医院卒中团队对疑似卒中的患者应实行统一的紧急评估方案（I，B-NR，同2013版指南）应建立DNT“病人到院至用药时间(door-to-needletime,DNT)”时间目标。首要DNT时间目标为≥50%的患者在60分钟内接受阿替普酶静脉溶栓。（I，B-NR，改写自2013版指南）将次要DNT时间目标设定为≥50%的患者在45分钟内接受阿替普酶静脉溶栓是合理的。（IIb，C-EO，新推荐）应建立包括医生、护士和实验室/影像科人员的急诊卒中团队。对卒中患者进行包括神经科查体在内的详细临床评估。（I，B-NR，改写自2013版指南）应进行多元的质量改进，包括急诊室教育和建立具备神经病学专家的多学科团队，以安全的增加接受静脉溶栓治疗的患者比例（I，A，新推荐）1.6远程医疗对于没有院内影像检查的地区，FDA建议采用远程医疗系统对疑似急性脑卒中患者进行及时的脑影像学检查。（I，A，改写自2013版指南）通过FDA认证的远程卒中网络系统能够协助对影像资料进行快读解读，有助于及时决定是否进行阿替普酶静脉溶栓治疗（I，A，改写自2013版指南）由于神经病学、神经外科、影像学专家分布以及数量的限制，为了通过远程医疗、远程卒中系统进行卒中救治，应该由医疗机构、政府的支持、纳税人和供应商共同制定一系列措施来确保一天24h，一周7天都能进行及时有效的急性脑卒中的救治。（IIa，C-EO，改写自2013版指南）通过远程卒中和远程影像评估可以对急性缺血性卒中患者进行阿替普酶静脉溶栓提供有效的决策支持。（IIa，B-R，新推荐）通过远程卒中会诊对AIS患者进行阿替普酶静脉溶栓可能和在卒中中心进行同样安全有效。（IIb，B-NR，新推荐）如果没有卒中中心或卒中团队，社区医生在考虑给予阿替普酶时，通过电话咨询是安全可行的。（IIb，C-LD，这是新推荐的）远程卒中系统可以对符合急诊机械取栓的AIS患者进行合理的分流。（IIb，B-NR，新推荐）1.7组织和整合对于初级卒中中心和其他基层医疗机构，应该具备一些基本的急诊救治能力，包括静脉给予阿替普酶、实施非侵入性的颅内血管成像，筛选应该进行血管内介入治疗的患者转院，以及缩短进行血管内治疗的时间。（IIb，C-LD，改写自2015版血管内治疗指南）机械取栓需要患者在经验丰富的卒中中心进行快速的脑血管造影，合格神经介入科医生、全面的围手术期管理团队。系统应设计、执行和监控以促进迅速的评估与治疗。对所有患者的预后进行随访。鼓励相关部门制定一些标准，用考核哪些人具有资质，能够安全、及时地实施动脉血管再通治疗。（I，C-EO，同2015版血管内治疗指南）所有医院在救治卒中患者时，都应该遵循国内外专业组织制定的相关指南和规范、以及州和联邦的法律。（I，C-EO，同2013版指南）尽管在同一医院可能使用不同的医疗器械，不同的医院间使用不同的医疗设施，但是应该建立转运过程中的相关制度以及流程，以确保患者接受持续并且有保证的救治。应该预先确立院内转运患者规范制度，以确保患者在一天中的任何时间段都可以得到有效的救治。（I，C-EO，同2013版指南）对于政府和第三方机构来说，发展和建立一种能够真正反映救治需求的患者费用支付制度是可能有益的。这种制度不考虑使用何种药物或治疗，以使患者获得最佳预后为目标。（IIb，C-EO，同2013版指南）1.8数据档案的建立推荐参与卒中数据库的建立，从而改进临床指南，更好的提高诊疗质量，改善患者的预后。（I，B-NR，新推荐）1.9卒中治疗质量改进流程医疗机构应该组织多学科质量改进委员会，从而审查和监测卒中治疗的质量、指标、循证医学指导下的实践和预后。临床小组的组建和卒中治疗数据库的建立有助于为高质量的治疗提供保证。数据库可用于确定目前卒中治疗中存在的问题或差距。一旦问题明确，就可以启动具体的干预措施来解决这些问题或差距。（I，B-NR，同2013版指南）通过对卒中治疗系统的各个部分或整体进行持续的质量改进有益于于提高治疗水平和改善患者预后。（IIa，B-NR，改写自2013版指南）卒中预后的评估应该考虑患者的基线期情况。（I，B-NR，改写自2013版指南）2.急诊评估和治疗2.1卒中评分使用卒中严重程度评分量表，推荐使用NIHSS评分量表。（I，B-NR，改写自2013版指南）2.2脑部影像学检查所有入院的疑似急性脑卒中的患者到达医院后应进行脑部影像学评估。在大多数情况下，CT平扫（noncontrastCT，NCCT）可以为急诊评估提供必要的信息。（I，B-NR，改写自2013版指南）建立完善的急诊转运体系，使得至少50%的可能需要阿替普酶静脉溶栓或机械取栓的患者能够在急诊室接诊后20分钟内接受头颅影像学检查。（I，B-NR，新推荐）目前没有足够的证据确定影响静脉溶栓治疗结果的CT低密度程度或范围。低密度程度和范围或早期缺血改变不应用来排除符合静脉溶栓标准的患者。（III无益，B-R，改写自2015版静脉溶栓指南）如果患者其他条件均符合，大脑中动脉高密度征不应作为静脉溶栓的排除标准。（III无益，B-R，新推荐）不推荐阿替普酶静脉溶栓前常规采用MRI检查以排除颅内微出血（cerebralmicrobleeds，CMBs）。（III无益，B-NR，新推荐)除了进行临床试验，对于醒后卒中或不明发作时间窗的患者不建议使用影像标准筛选进行阿替普酶静脉溶栓治疗。（III无益，B-NR级证据，同2015版静脉溶栓指南）。不能因为多模CT和MRI（包括灌注成像）而延误静脉注射阿替普酶。（III无益，B-NR，新推荐）对于符合血管内治疗的急性卒中患者，推荐在进行初始影像学评估期间进行非侵入性颅内血管检查，但不应延迟静脉溶栓治疗。对于根据专业医学会指南标准适合阿替普酶静脉溶栓治疗的患者，如果需要进行非侵入性血管影像作为初始卒中影像评估，应该在非侵入性血管影像检查之前进行静脉溶栓治疗。随后尽早进行非侵入性颅内血管影像学检查。（I，A，改写自2015版血管内治疗指南）对于无肾功能不全病史并怀疑有颅内大血管闭塞且适合血管内治疗的患者可在肌酐检测前先行CTA检查。（IIa，B-NR，新推荐）对于可能需要进行机械取栓的患者，除了颅内血管影像外，颈动脉颅外段和椎动脉影像可为患者的筛选和血管内治疗提供有用的信息参考。（IIa，B-R，新推荐）对于发病6h内的拟采取机械取栓患者，在已行CT/CTA或MRI/MRA检查后，不推荐再行灌注成像检查。（III无益，B-R，新推荐）对于前循环大动脉闭塞的急性缺血性脑卒中患者，如果最后看起来正常的时间在6-24h，推荐进行CTP、MRI弥散或灌注成像帮助筛选适合进行机械取栓的患者。但必须严格符合相关RCT研究中证实的可以带来获益的的影像或其他标准的患者才可以进行机械取栓。（I，A，新推荐）对于部分患者，将侧枝循环代偿情况纳入机械取栓的决策考虑因素是合理的。（IIb级，C-LD级证据，改写自2015版血管内治疗指南）2.3其他诊断性指标对于所有患者，只有血糖的测定要在静脉溶栓开始之前进行。（I，B-R，改写自2013版指南）对于急性缺血性卒中患者，推荐进行基线期心电图的评估，但是不应该延误静脉溶栓。（I，B-NR，改写自2013版指南）对于急性缺血性卒中患者，推荐进行基线肌钙蛋白的测定，但是不应该延误静脉溶栓。（I，B-NR，改写自2013版指南）胸片在无急性肺部疾病、心脏疾病或者肺部血管疾病证据的情况下用于超急性期卒中患者的评估，有效性是尚不明确的。如果进行胸片的评估，也不应该延误静脉溶栓治疗。（IIb，B-NR，改写自2013版指南）3.一般支持和急诊处理3.1气道、呼吸和氧饱和度急性脑卒中患者并发意识障碍及球麻痹影响气道功能者，应进行气道支持及辅助通气。（I，C-EO，同2013版指南）辅助氧疗以保持氧饱和度＞94%。（I，C-LD，同2013版指南）急性脑卒中患者无低氧表现者无需辅助吸氧治疗。（III无益，B-R，同2013版指南）除非考虑气体栓塞，急性脑卒中患者不推荐应用高压氧治疗。（III无益，B-NR，改编2013版指南）3.2血压应纠正低血压及低血