2018急性缺血性卒中早期管理指南20180830

2018急性缺血性卒中早期管理指南解读急性缺血性卒中治疗空前变革的时代Stroke2015AHA/ASA指南旨在为临床医生处理成年急性缺血性卒中提供一个最新最全面的建议指南可解决：-院前护理-急诊评估和治疗-静脉和动脉内治疗-入院后管理，包括在前2周内适合使用的二级预防措施（已删除）指南不可解决：-颅内静脉窦血栓(涵盖于2011年科学声明中；尚未有新的证据改变现有结论)-儿童诊疗系统诊疗系统由5个部分组成区域性护理系统院前卒中筛查工具院前大血管闭塞检测量表绕行医院就诊医院护理系统新增推荐-医院绕行能否获益仍不明确删除！将这些指南个性化用于优化具体患者的结局将需要考虑当地和区域性因素，包括血管内治疗中心的可用性、非血管内治疗卒中中心的室内-室外时间、转诊交通时间和DTN以及进门至穿刺时间推荐对于可操作的绕过医院就诊方案应进行快速、保护性的集中区域性质量审查，包括EMS机构和医院CORLOE新推荐、修改或未改动当所处区域有数家能够进行阿替普酶静脉溶栓的医院时，绕过最近的医院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治（包括机械取栓）的医院，患者是否能从中获益仍不确定，需要进一步的研究。IIbB-NR新推荐医院系统的组织和整合——遵循指南、转运流程和费用支付制度的建立CORLOE新推荐、修改或未改动所有医院在救治卒中患者时，都应该遵循国内外专业组织制定的相关指南和规范、以及州和联邦的法律。IC-EO同2013版指南。增加COR和LOE是为了符合2015年ACC/AHA指南分类系统尽管在同一医院可能使用不同的医疗器械，不同的医院间使用不同的医疗设施，但是应该建立转运过程中的相关制度以及流程，以确保患者接受持续并且有保证的救治。应该预先确立院内转运患者规范制度，以确保患者在一天中的任何时间段都可以得到有效的救治。IC-EO同2013版指南。增加COR和LOE是为了符合2015年ACC/AHA指南分类系统对于政府和第三方机构来说，发展和建立一种能够真正反映救治需求的患者费用支付制度是可能有益的。这种制度不考虑使用何种药物或治疗，以使患者获得最佳预后为目标。IIbC-EO改写自2013版指南静脉溶栓阿替普酶静脉溶栓治疗CORLOE新推荐、修改或未改动推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9mg/kg,最大剂量90mg，1分钟内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注60分钟）用于经过选择的发病3小时内的缺血性卒中患者。临床医生应该对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。IA改写自2013版指南也推荐静脉阿替普酶溶栓（0.9mg/kg,最大剂量90mg，1分钟内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注60分钟）用于经过选择的发病3～4.5小时内的缺血性卒中患者。临床医生应该对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。IB-R改写自2013版指南符合其它标准的发病3～4.5小时的轻型卒中患者，阿替普酶静脉溶栓是合理的。应评估治疗的风险及获益。IIbB-NR新推荐•两项荟萃分析：sICH中基线CMBs更为常见(OR,2.18;95%CI,1.12-4.22;和OR,2.36;95%CI,1.21-4.61)。但是，基线CMBs患者的sICH率(6.1%,6.5%)却不会较NINDSrtPA研究(6.4%)中更常见•在10个CMB的患者中，sICH率为40%，但是该数据是基于在15例患者中发生的仅6例事件•基于3个月和6个月功能性结局的荟萃分析(4项研究)：CMBs的存在与不良结局有关(OR,1.58;95%CI,1.18–2.14;P=0.002)对于既往在MRI发现少量(1～10个)微出血灶，而其他方面符合标准的患者，静脉阿替普酶是合理的CORLOE新推荐、修改或未改动对既往MRI发现有少量微出血灶（数量1～10个）的患者进行静脉溶栓是合理的。IIaB-NR新推荐既往MRI发现大量微出血灶（数量＞10个）的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益，静脉溶栓可能是合理的。IIbB-NR新推荐静脉阿替普酶对AIS伴已知的SCD成人患者是有益的CORLOE新推荐、修改或未改动对于合并镰状红细胞病的急性脑卒中患者进行静脉阿替普酶溶栓是有益的。IIaB-NR新推荐•基于病例对照GWTG研究显示：镰状红细胞病对静脉阿替普酶无安全性影响CORLOE新推荐、修改或未改动阿昔单抗不能和静脉阿替普酶同时应用。不应对24h内应用过治疗剂量的低分子量肝素的患者进行阿替普酶静脉溶栓。III:有害B-R改写自2013版AIS指南未变SCD：镰状红细胞病在阿替普酶治疗24小时内(无论有无血管内治疗)抗血栓的风险尚不确定一项来自韩国的回顾性单中心研究表明：在阿替普酶静脉溶栓或EVT后早期开始抗血小板或抗凝治疗(24小时)与较晚开始(24小时)该治疗相比并不会增加ICH风险。但是，该研究结果可能受选择偏倚的影响开始抗血小板治疗或抗凝治疗的时机应根据患者的风险与获益进行个性化设定CORLOE新推荐、修改或未改动阿替普酶静脉溶栓后24小时内进行抗栓治疗风险尚不明确（无论是否进行血管内治疗）。在存在合并症且这些治疗在未进行阿替普酶静脉溶栓时已知有显著获益或停止这些治疗会导致显著风险时应采用这些治疗。IIbB-NR新推荐除阿替普酶和替奈普酶外，静脉纤维蛋白降解剂和静脉纤维蛋白溶解剂的获益仍然未经证实，因此不建议在临床试验之外使用它们替奈普酶：NORT-TEST研究超声溶栓：NOR-SASS研究CORLOE新推荐、修改或未改动除了阿替普酶和替奈普酶，静脉应用其它降纤药物和溶栓药物的获益尚未证实。因此除了临床试验，不推荐应用。III:无益B-R改写自2013版指南目前尚未证实以0.4mg/kg的剂量单次静脉团注替奈普酶的效果优于或不劣于阿替普酶。但对于轻度神经功能障碍且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶替代阿替普酶。IIbB-R新推荐不推荐超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗。III:无益B-R新推荐*神经功能改善：美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)LogalloN,NovotnyV,AssmusJ,etal.LancetNeurology,2017.NOR-TEST研究：替奈普酶疗效并未优于阿替普酶，且具有相似的安全性急性缺血性卒中患者n=1100替奈普酶n=549阿替普酶n=551主要终点：•功能恢复良好(mRS评分0-1)次要临床疗效终点•24-48小时内的任何颅内出血•24-48小时内系统性颅内出血•24小时神经功能改善*•3个月随访mRS评分以此改善•3个月随访死亡率研究设计R1:1入组标准：•疑似急性缺血性脑卒中患者，症状发作4.5h内•年龄＞18岁，卒中发生前生活自理•允许使用静脉溶栓治疗基线CT检查明确适合溶栓后即刻且在进行血管内操作前随机分组9%3%42%0%5%9%2%39%0%5%0%10%20%30%40%50%任何颅内出血系统性颅内出血神经功能改善MRS评分依次改善死亡率64%63%0%20%40%60%80%100%替奈普酶阿替普酶功能恢复良好(mRS评分0-1)主要终点研究结果OR,1.08(0.84-1.38)P=.52P值均大于0.05次要临床疗效终点3个月NOR-SASS研究：CEST与假CEST神经功能改善情况相似CEST：对比增强超声溶栓NacuA,etal.Stroke.2017Feb;48(2):335-341.静脉溶栓4.5h内的患者n=183CEST组n=93假CEST组n=90主要研究终点：•24h后的神经功能改善情况意向治疗分析完成治疗分析CEST(n=93)假CEST(n=90)P值CEST(n=58)假CEST(n=55)P值主要研究终点,n(%)24h后神经功能改善且NIHSS0分或≥4分47(51)41(46)0.5029(50)23(42)0.3824h后神经功能改善且NIHSS0分33(36)21(23)0.0722(38)12(22)0.0624h后神经功能改善且NIHSS≥4分27(29)28(31)0.7518(31)15(27)0.6690天时mRS0-1分45(48)46(51)0.7129(50)28(53)0.7790时mRS0-2分57(61)63(70)0.2139(67)42(76)0.28良好转归(滑动二分法)*26(28)31(34)0.349(16)11(20)0.53次要安全性研究终点,n(%)无症状脑内出血11(14)11(17)0.3810(17)10(18)0.89症状性脑出血†2(2)4(4)0.132(3)3(6)0.60死亡6(6)8(9)0.222(3)4(7)0.42机械取栓IVTPA角色的改变CORLOE新推荐、修改或未改动即使正在考虑血管内治疗，符合静脉阿替普酶溶栓指征的患者也应接受静脉阿替普酶治疗IA改写自2015版血管内治疗指南CORLOE新推荐、修改或未改动对于考虑进行机械取栓的患者，不应因静脉溶栓后观察患者的临床反应而延误机械取栓。III-无益B-R改写自2015版血管内治疗指南患者取栓标准将“阿替普酶静脉溶栓预处理”从既往推荐中删除CORLOE新推荐、修改或未改动对于满足下列所有标准的患者，应当进行可回收支架机械取栓：(1)卒中前mRS评分0～1分(2)缺血卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起(3)年龄≥18岁(4)NIHSS评分≥6分(5)ASPECTS评分≥6分(6)发病6小时内可开始治疗（股动脉穿刺）IA改写自2015版血管内治疗指南对于发病6小时内以及具有以下特征的患者，虽然获益仍不确定，但进行机械取栓术可能是合理的指南支持对该治疗的局限性继续进行研究CORLOE新推荐、修改或未改动尽管获益仍未明确，但对于发病6小时内以及具有以下特征的患者采用机械取栓是合理的：•M2、M3MCA分支闭塞•ACA、椎-基底A或PCA分支闭塞•ASPECTS评分较低(6)•NIHSS评分较低(6)•基线功能状态mRS评分1IIbB-R总体上较2015版血管内治疗指南未改变，LOE有修正血栓影像选择观察性研究表明继发于CTA造影剂暴露的造影剂肾病的风险较低，特别是在不存在肾损伤的情况下等待实验结果可能会导致治疗延迟CORLOE新推荐、修改或未改动对于无肾功能不全病史并怀疑有颅内大血管闭塞且适合血管内治疗的患者可在肌酐检测前先行CTA检查。IIaB-NR新推荐取栓时间窗6-24HCORLOE新推荐、修改或未改动距最后正常时间6～16小时的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN或DEFUSE-3研究的其它标准，推荐进行机械取栓。IA新推荐CORLOE新推荐、修改或未改动距最后正常时间16～24小时的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN研究的其它标准，进行机械取栓可能是合理的。IIaB-R新推荐重磅：DAWN研究延长临床症状-梗死核心不匹配患者取栓时间窗至6-24hNogueiraRG,etal.NEnglJMed.2018Jan4;378(1):11-21.-年龄18-NIHSS≥10-卒中前mRS=0-1-卒中发病后6-24h临床-梗死核心不匹配患者:A.80岁:1.NIHSS10+梗死核心21mlB.80岁:2.NIHSS10+梗死核心31ml3.NIHSS20+梗死核心51ml1:1随机:-ICA-TvsM1-6-12vs12-24h药物对照组血栓切除术+药物组90天mRSNCCT/DWI:1/3大脑中动脉供血区CTA/MRA:ICA-T段和或MCAM1段闭塞知情同意-UW-mRS-mRS0-26-24hICA-T：颈动脉颅内段MCA-M1：大脑中动脉M1段UWmRS：效用加权mRSNCCT（noncontrastCT）：CT平扫DAWN研究：急性卒中患者发病24H内取栓仍获益NogueiraRG,etal.NEnglJMed.2018Jan4;378(1):11-21.入组标准：•发病6-24小时或更早•临床严重程度与梗死体积之间的关系不匹配高