曹健-县域医改下的资本机会

曹健研究员清华大学医疗管理研究中心2015.11从事卫生经济、医院资本运作、医院管理等领域研究北京大学、北京大学医学部医院管理培训班授课老师北京卫视《财经锋汇》访谈嘉宾、财新网“精英访谈”财新网、健康界网等专栏作家，在《中国医院院长》、《中国改革》、《中国经济周刊》、《财新周刊》、《21世纪经济报道》、《医药经济报》、《健康报》《中国经济导报》等发表文章近百篇个人介绍2清华大学医疗管理研究中心研究员对外经贸大学经济发展研究中心研究员中欧商学院卫生管理与政策中心研究员目录县域医改政策回顾县域医院经营现状与分析县域政府财政情况分析资本投资县域医疗的机会一、县域医改政策回顾2012.6县级公立医院综合改革试点2014.3关于推进县级公立医院综合改革的意见2015.5全面推开县级公立医院综合改革2015.9关于推开分级诊疗制度建设的指导意见2012,县域医院试点改革元年严格控制县级医院建设规模和大型设备配置，鼓励资源集约化，探索成立检查检验中心，推行检查检验结果医疗机构互认，以及后勤服务外包等。鼓励有条件的地区探索对医疗资源进行整合、重组和改制，优化资源配置。落实支持和引导社会资本办医政策。2014年改革意见《关于推进县级公立医院综合改革的意见》（国卫体改发〔2014〕12号）完善社会办医在土地、投融资、财税、价格、产业政策等方面的鼓励政策，放宽社会资本办医准入范围，社会保险定点、重点专科建设、职称评定、学术地位、医院评审、技术准入等方面对非公立医疗机构和公立医疗机构实行同等对待政策。公立医院资源丰富的县（市）推进公立医院改制，鼓励有条件的地方探索多种方式引进社会资本。完善分级诊疗模式，力争2015年底实现试点改革县域内就诊率达到90%左右的目标。2015，县域医院全面改革开始2015.5，《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）2015.9，《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）“县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县”二、县域医疗机构经营现状全国县级医院收支结余情况某省188家县（市）级医院经营统计分析2.1全国县（市）级医院总诊疗人次与增长情况0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%14.0%16.0%0246810122008200920102011201220132014诊疗人次（亿）增长率资料来源：历年全国卫生统计年鉴2012年全国县（市）级综合医院收支状况资料来源：2013年全国卫生统计年鉴2.2某省县级医院经营统计分析医院负债及资产负债率情况医院负债占当地财政比率医院药品结余占收入比率某省县级医院负债与资产负债率统计医院类别样本量（家）平均值最小值最大值负债额负债率负债额负债率负债额负债率西医院1186213万34.2%91万-6.0%118541万121.1%中医院702489万43.4%109万1.2%25982万112.2%医院负债占当地财政比率医院类别样本量（家）均数（%）最小值（%）最大值（%）西医院1067.790.1756.88中医院652.780.0815.02医院药品结余占收入比率医院类别样本量（家）均数（%）最小值（%）最大值（%）西医院1164.60.39.2中医院724.81.69.3三、县域政府财政情况分析《全国政府性债务审计结果》（2013年第32号公告）中指出：截至到2013年6月底，全国县级政府负有偿还责任的债务39574万亿元，或有债务10846万亿元。与2010年相比，县级政府债务年平均增长高达26.6%。未来几年，县级政府偿还债务压力极大，且处于债务偿还高峰期。四、资本投资机会分析市场需求缺口较大社会资本机会4.1市场需求缺口较大《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》指出：县级医院床位数以500张左右为宜，原则上不超过1000张。到2020年，医疗机构床位数控制在每千常住人口6张，并按照公立医疗服务体系承担70%的服务量，来确定公立医疗服务体系与非公立医院之间的资源比例关系。按照每千常住人口不低于1.5张为社会办医院预留规划空间。公立医院床位标准将确定为每千常住人口3.3张，并作为约束性指标进行管理。2020年全国医疗卫生服务体系资源要素配置主要指标主要指标2020年目标2013年现状指标性质每千常住人口床位数（张）64.55指导性医院4.83.56指导性公立医院3.33.04指导性其中：县办医院1.81.26指导性社会办医院1.50.52指导性分级诊疗2015.9国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》到2020年，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。县域市场需求缺口较大市场需求缺口现有公立医院现有民营医院需求缺口优劣势分析社会办医院公立医院医疗格局新分工•疑难杂症•危机重症大型医院•常见病•多发病基层医院•预付初诊•家庭医生社区平台•高端医疗•基本医疗•特色专科社会办医基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动4.2资本机会公立医院改制患者就医下沉，增量增加医疗资源整合与共享发展连锁社区医院发展中医类服务公立医院与社会力量合作方式4.2.1公立医院改制每个县（市）要办好1－2所县级公立医院，在此基础上，也可探索公立医院改制重组。公立医院并购新模式广药集团白云山发布公告称，公司将与济宁市卫计委、深圳基石创业投资公司及济宁高新技术产业开发区管理委员会成立合作公司，进行医院投资并参与建设、经营和管理。在合作公司中济宁卫计委拟以济宁医疗发展有限公司，济宁高新区拟以济宁高新创达科技创业服务有限公司为持股人，通过合作公司去承接济宁市直六家医院。六家医院共拥有人员6012人，床位4501张，门诊量共218.10万次/年，入院人次为14.45万次/年，2014年总收入约21.79亿元）的资产（土地、房产、设备等）及供应链业务（药品、耗材、设备采购业务）、医技业务（检验、放射、病理业务）、医疗建设综合服务（基建、物业管理）和医院管理等业务。各方合作模式根据《框架协议》，白云山拟现金出资10亿元左右、占股约33%；基石资本拟现金出资5亿元左右、占股约15%；济医发以其拥有的符合法律规定、可以用于出资的资产，以各方共同认可评估机构的评估结果为依据，经各方协商确定后作价出资（初步拟定评估作价11.5亿元左右），占股约49%；高新创达现金出资并通过一定方式直接或间接占股约2%；各方同意以合法合规方式预留约1%股权用于未来激励。未来合作公司股权结构与资产、业务关系“并购资产+协议管理”模式解析控股权的逐步转移：投资机构的退出安排与最优选择实现利润转移与索取:从事供应链业务（药品、耗材、设备采购业务）、医技业务（检验、放射、病理业务）、医疗建设综合服务（基建、物业管理）和医院管理等业务规避风险:《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》“要加强有形资产和无形资产的评估，防止国有资产流失”医院价值评估价值评估既是科学也是艺术，也是双方实力的较量成本法收益法市场法不同评估方法比较价值评估收益法市场法成本法假设前提医院价值等于未来产生收益的现值市场是成熟、有效的医院价值等于重置或重建的合理成本使用方法收益资本化盈利能力行业比率营业收入比较PE/PB等账目价值重置成本评估结果内在价值市场价值清算价值优点建立在价值分析和管理的基础上，反映未来整体盈利能力从市场上获得相关数据，具有直观性和直接性根据财务报表做出调整缺点主观性强，评估正确性完全取决于对未来预测能力难以找到完全相同的可比对象只强调单项资产的成本，不考虑医院作为一个整体的盈利能力；没有评估医院品牌价值非营利性医院行为模型资料来源：舍曼·富兰德.卫生经济学（第六版）,p.287被并购医院名称并购价格（所占股份比例）收购时间医院等级医院床位（张）净资产（亿元）总资产（亿元）营业收入（亿元）收购价格与净资产倍数收购价格与总资产倍数收购价格与医院收入倍数医院平均每床收购价格（万）仪征医院1.23亿（68.33%股份）2012二甲5000.941.831.461.911.241.2536.5禅城区中心医院6.93亿（60%股份）2013三甲7003.266.664.973.551.732.33165.4瓦房店第三医院5.03亿（70%）2014二甲10002.295.012.523.141.442.8572辽渔医院1.27亿（100%)2014二甲3000.470.630.722.72.021.7642.3建华医院9.3亿（100%）2015三乙12001.176.584.027.941.412.377.5康华医院4.8亿（100%）2015二甲5001.072.862.014.491.682.3896平均值7001.534.072.623.961.592.1581.6标准差2.130.280.5646.73部分医院收购案例价格参数指标4.2.2增量机会县级医院床位控制在500张左右，100万以上人口原则上不超过1000张2020年，县域内就诊率达到90%2020年，县办医院每千人口床位数1.8张2020年，社会办医院每千人口床位数1.5张4.2.3医疗资源整合与共享《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》促进大型设备共建共享。探索以公建民营或民办公助等多种方式，建立区域性检验检查中心，面向所有医疗机构开放。大型设备配置饱和的区域不允许包括公立医疗机构在内的所有医疗机构新增大型设备，鼓励地方通过各种方式整合现有大型设备资源，提高使用效率。鼓励公立医疗机构与社会办医疗机构开展合作，在确保医疗安全和满足医疗核心功能前提下，实现医学影像、医学检验等结果互认和医疗机构消毒供应中心（室）等资源共享。2015年7月，浙江省出台“医学影像中心—区域性医学影像中心设置基本标准（试行）”4.2.4发展连锁社区医院社区医院容易实现连锁化经营标准化，一切为患者考虑的流程设计简单化，让病患一清二楚地就诊专业化，一个主治医师管到底4.2.5发展中医类服务提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复服务能力，加强中医药特色诊疗区建设，推广中医药综合服务模式，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。在超过30万人口的试点县域必须要有一家2甲级中医院4.2.6公立医院与社会力量合作方式安徽版方式：无形资产、管理团队、医疗技术入股等形式等北京版方式：特许经营等特许经营特许经营(Franchising)是指特许者将自己所拥有的商标(包括服务商标)、商号、产品、专利和专有技术、经营模式等以特许经营合同的形式授予被特许者使用，被特许者按合同规定，在特许者统一的业务模式下从事经营活动，并向特许者支付相应的费用。允许公立医院在保障资产安全、医疗质量安全且具备相应管理能力的前提下，以特许经营的方式开展与社会资本的合作。《北京市人民政府关于促进健康服务业发展的实施意见》京政发[2014]29号38特许经营模式的运用安贞国际医院的管理由安贞医院和社会资本方——东方资产——形成的组织一起管理，社会资本方根据特许经营的规则交给安贞医院一些费用，包括品牌使用费、管理费、医疗团队的费用等，安贞医院不占有任何股份。安贞国际医院计划投资30亿元，按照美国JCI和卫计委三级医院标准，建筑面积16万平米，建成拥有800张病床、满足从基本到高端各类医疗需求的非营利性综合医院。39安贞医院的特许经营安贞医院在新建医院中不出资，不占股，使用“安贞”的品牌、技术力量和服务标准（SOP，标准操作流程）。派管理团队进驻未来的国际医院，制定具体的医院管理和医疗服务标准。按照“特许”项目和服务收取一定的费用，同时，为确保国际医院的医疗服务质量和标准不降低，安贞医院争取国际医院的管理权和重大决策“一票否决权”。安贞国际医院（东坝）未来架构东方资产安贞医院XX医院管理公司投资者安贞国际医院特许经营特许费特许经营相关法规商业特许经营管理条例（国务院485号令）200