出院记录模板

垣曲县人民医院出院记录住院号：49021姓名：闫娜年龄：33岁性别：女性职业：无业人员入院日期：2013年05月07日出院日期：2013年05月13日入院情况：患者闫娜，女，33岁，主因“宫内妊娠39+4周，不规律腹痛3+小时”于2013-05-07入院待产。患者于2010年在我院行剖宫产术分娩1女婴。入院时生命体征正常，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm处可见一长约12cm的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指，四肢活动自如，双下肢浮肿（+）。产科检查：宫高31cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩不规律10-20”/10-20’。内诊：宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常范围。辅助检查：产科B超：宫内孕、单活胎、头位。血细胞分析：血红蛋白：98.0g/L,红细胞4.24×1012/L,白细胞6.8×109/L,中性74.60％，淋巴21.20％，血小板306.0×109/L。入院诊断：宫内妊娠39+4周G2P1LOA待产；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血诊疗经过：入院后完善相关化验及辅助检查，因要求手术于05-0808:55在手术室腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中以LOA娩一女活婴，新生儿外观无畸形，Apgar评分1分钟评10分，体重3300g，胎盘胎膜完整娩出，术程顺利，术后预防感染、支持、纠正贫血、对症治疗。出院诊断：宫内妊娠39+5周G2P2LOA分娩；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血出院情况：目前患者生命体征正常，心肺听诊无异常，乳汁分泌量多，腹软，腹部切口甲级愈合，子宫复旧良，阴道恶露正常，四肢活动好，浮肿（-）。血细胞分析复查示：血红蛋白92.0g/L，红细胞4.04×1012/L，白细胞9.6×109/L，中性78.2%，淋巴17.7%。出院医嘱：1.注意休息，加强营养，继续纠正贫血；2.忌盆浴及性生活6周；3.新生儿继续纯母乳喂养4-6个月；4.产后42天门诊复查；5.产后6个月上环；6.避孕3年；7.若有腹痛、阴道出血多等不适随诊。医师签名：文娟