单亲办理《出生医学证明》声明

单亲办理《出生医学证明》声明本人姓名＿＿＿＿＿，身份证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，在给我子（女、其他＿＿＿）办理《出生医学证明》过程中，因本人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿原因，无法提供婴儿父亲相关信息，本人自愿申请放弃父亲相关信息的填写，由此产生的一切后果，由自己承担。以上情况本人已被完全告知，是本人真实意思的表达。特此声明！声明人签字：年月日注：此表仅供办理单亲《出生医学证明》用