社保基金预算与医保总额控制

社保基金预算与医保总额控制吴光1一、社保基金预算二、医保基金预算与总额控制三、医保付费总额控制2医保支付制度的含义基金预算管理总额控制付费方式机制3医保制度发展的必经之路购买合理、必要的医疗服务《社会保险法》“医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务”防止浪费控制风险4支付制度改革一、社保基金预算5•现代社会政府公共管理的基本手段•明确政府责任，实现基本保障•社会保险基金管理基本工具6社保基金预算是什么？7•社会保险基金预算是根据国家有关法规和政策建立的，反映社会保险基金收支的年度计划。•社会保险基金预算管理，是指通过基金预算编制、汇总、审批、执行、调整、决算等相关环节，对社会保险基金运行的全过程进行监督和管理。为什么社保基金预算日渐重要？8调整财政支出结构、走向公共财政的必然要求社保事业发展的需要项目200020052010平均增长率2013五项社保基金总收入264469751882521.7%35253#基本医疗保险1701405431038.2%8248五项社保基金总支出238554011481820.0%27862#基本医疗保险1251079353839.7%6801五项社保基金总结余132860742290232.9%45420#基本医疗保险1101278504746.6%9116近十年社保基金发展情况单位：亿元我国社保基金预算大事记•2010年1月6日，国务院印发《关于试行社会保险基金预算的意见》（国发[2010]2号）；•2010年10月，《社会保险法》第65-67条；•2012年7月6日，十一届全国人大常委会第二十七次会议再次审议了《中华人民共和国预算法修正案（草案二次审议稿）》向社会公开征集意见；•2013年向全国人大正式提交全国社会保险基金预算。9•预算编制范围逐步扩大：2010年：基本养老、职工医疗、工伤、失业和生育，5项基金；2011年：新增了新农保和城镇居民医疗保险，达到7项基金；2012年：增加了城镇居民社会养老保险和新农合，9项基金。1011•依法建立，规范统一。•统筹编制，明确责任。按统筹层次，明确各级人民政府及相关部门责任。《社会保险法》规定，县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴。•专项基金，专款专用。•相对独立，有机衔接。单独编报，与公共财政预算和国有资本经营预算相对独立，有机衔接；不能用于平衡公共财政预算，公共财政预算可以补助社会保险基金。•收支平衡，留有结余。预算的编制原则预算的编制、报批与执行12——编制与报批社保机构编制人社行政部门审核、汇总财政审核两部门联合上报政府报人大——执行与调整现阶段的问题：编制经验不足往往收入偏低、支出虚高执行缺乏手段决算和预算偏离度较大考核缺乏机制预算硬约束不足13二、医保基金预算与总额控制1415医保基金预算的特点以收定支，收支平衡，略有结余；影响因素多，预算编制指标和方法复杂；医疗保险待遇支出不确定性；基金支出预算与支付制度相关联；地市级统筹为主，预算编制环节多；难点：支出预算16•收入编制四要素：人数、基数、费率、收缴率。•收支两大类：统账结合（统筹基金支出与个人账户基金支出）、单建统筹。职工医保基金收支预算编制17•支出预算影响因素：4大项，27个相关指标•（1）住院情况影响因素包括出院人次、住院率、次均住院费用、住院总费用、统筹基金支付金额、统筹基金支付比例、个人账户支付金额、个人账户支付比例。•（2）普通门（急）诊情况影响因素包括门（急）诊人次、次均费用、门(急)诊总费用、统筹基金支付金额、统筹基金支付比例、个人账户支付金额、个人账户支付比例。18•（3）门诊大病情况影响因素包括门诊大病人次、次均费用、门诊大病总费用、统筹基金支付金额、统筹基金支付比例、个人账户支付金额、个人账户支付比例。•（4）定点零售药店情况影响因素包括定点药店购药人次、次均费用、定点药店购药总费用、个人账户支付金额、个人账户支付比例。19•公式统筹基金支出＝住院统筹基金支付＋普通门（急）诊统筹基金支付+门诊大病统筹基金支付＝预计年度平均参保人数×住院率×人均住院费用×统筹基金支付比例＋预计年度普通门（急）诊人次×次均费用×统筹基金支付比例＋预计年度门诊大病人次×门诊大病次均费用×统筹基金支付比例其中：统筹基金支付比例＝各项统筹基金支付/各项总费用20＝住院个人账户支付＋普通门（急）诊个人账户支付+门诊大病个人账户支付+定点零售药店个人账户支付+其他个人账户支付＝预计年度平均参保人数×住院率×人均住院费用×个人账户支付比例＋预计年度普通门（急）诊人次×次均费用×个人账户支付比例＋预计年度门诊大病人次×门诊大病次均费用×个人账户支付比例＋预计年度定点药店购药人次×次均费用×个人账户支付比例+其他个人账户支付其中：个人账户支付比例＝各项个人账户支付/各项总费用个人账户支出21•收入难编：个人缴费成分复杂、财政补助种类复杂•公式1：居民医保个人缴费收入=成年居民缴费收入（18-60岁普通居民缴费收入+60岁以上老年人居民缴费收入+低保居民缴费收入+重残居民缴费收入+低收入老年人居民缴费收入+其他困难居民缴费收入）+学生儿童（未成年人）缴费收入（普通学生儿童缴费收入+低保学生儿童缴费收入+重残学生儿童缴费收入+其他困难学生儿童缴费收入）+大学生缴费收入（中央所属大学生缴费收入+除中央高校以外普通大学生缴费收入+除中央高校以外困难大学生缴费收入）居民医保基金收支预算编制：更加复杂22•公式2：居民医保财政补助收入=中央财政对城镇居民基本医疗保险的补助收入（中央财政对居民（除中央大学生外）补助+中央财政对中央所属大学生补助）+地方财政对城镇居民基本医疗保险的补助收入（18-60岁普通居民的补助收入+60岁以上老年人居民补助收入+低保居民补助收入+重残居民补助收入+低收入老年人居民补助收入+其他困难人员居民补助收入）23•支出更加复杂：医疗费用支出+生育待遇支出•影响因素：7大项，37个相关指标•七大项：住院支出、普通门（急）诊支出、门诊大病支出、产前检查基金支出、住院分娩基金支出、计划生育基金支出、新生儿基金支出。24•公式：居民医保待遇支出=住院基金支付＋普通门（急）诊基金支付+门诊大病基金支付+居民生育产前检查费用+居民生育住院分娩费用+居民生育计划生育费用+居民新生儿费用=预计年度参保缴费人数×住院率×次均住院费用×基金支付比例＋预计年度普通门（急）诊人次×次均费用×基金支付比例＋预计年度门诊大病人次×门诊大病次均费用×基金支付比例+预计年度产前检查人数×人均费用×基金支付比例+预计年度住院分娩人数×人均费用×基金支付比例+预计年度计划生育人次×次均费用×基金支付比例+预计年度新生儿人数×人均费用×基金支付比例其中：基金支付比例＝各项基金支付/各项总费用职工医保基金收入预算指标结构图城镇职工基本医疗保险基金收入基本医疗保险费收入当期征缴收入清欠收入预缴收入补缴收入其他缴费收入利息收入财政补贴收入转移收入其他收入上级补助收入下级上解收入职工医保基金支出预算指标结构图城镇职工基本医疗保险基金支出基本医疗保险待遇支出转移支出其他支出补助下级支出上解上级支出职工医保待遇支出预算影响因素指标结构图一基本医疗保险待遇支出统筹基金支出个人账户基金支出住院统筹基金支出普通门（急）诊统筹基金支出门诊大病统筹基金支出住院总费用统筹基金支付比例普通门（急）诊总费用统筹基金支付比例统筹基金支付比例门诊大病总费用住院个人账户基金支出普通门（急）诊个人账户基金支出门诊大病个人账户基金支出住院总费用个人账户支付比例普通门（急）诊总费用个人账户支付比例个人账户支付比例门诊大病总费用定点零售药店个人账户基金支出其他个人账户基金支出个人账户支付比例定点药店总费用职工医保待遇支出预算影响因素指标结构图二住院总费用普通门（急）总费用门诊大病总费用定点零售药店总费用住院人次次均住院费用平均参保人数住院率门（急）诊人次次均费用门诊大病人次次均费用定点药店购药人次次均费用城镇居民基本医疗保险基金预算收入指标构成城镇居民基本医疗保险基金收入基本医疗保险费收入利息收入财政补贴收入转移收入其他收入上级补助收入下级上解收入…………………………………………城镇居民基本医疗保险基金支出基本医疗费用支出居民生育待遇支出转移支出其他支出补助下级支出基本医疗待遇支出上解上级支出城镇居民基本医疗保险基金预算支出指标构成…………………………………………保证医保支出预算执行的有效手段总额控制31三、医保付费总额控制32国际上医保发展的普遍趋势台湾健保在2001年第二次财务危机后，全面实施总额控制多国实行总额控制建立两个机制激励约束机制谈判协商机制33“三总”的关系总额预算（GlobalBudget）社保基金财务制度政府公共管理基本手段总额控制（GlobalContol）管理目标总额付费（GlobalPayment）前瞻性支付制度预先确定下年度支付医疗机构的费用总额≠总额预付34总额控制为什么要总控？保证基金支出预算执行，缩小偏离度收支平衡，制度运行可持续控什么？增量、增速，而非存量本地区原有水平不降低，随基金收入增加而略有增长怎么控？双总控——统筹地区，医院《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70号）人力资源社会保障部财政部卫生部联合发文《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发[2012]113号）35经济学原理在总额控制的应用社会可用资源：可分配额度（基数、增幅）社会平均水平：同级同类医院费用平均水平激励约束机制：结余奖励、超支分担年终考核清算协商机制3637编制支出预算确定统筹地区年度医疗费支出总额考虑因素：本年度基金的收入预测上年度基金的实际支出参保人群变动和待遇标准等医保政策调整卫生、物价等重大政策的变动符合区域卫生规划的医疗卫生资源发展情况参保单位和个人一次性趸交保费的跨年度支出分配应对支出风险所预留的储备其他影响支出的情况依据统筹地区的年度基金支出预算：确定总额控制目标细化分解定点医疗机构总额控制指标年终清算确定定点医疗机构结余留用或超支分担确定统筹地区向医疗机构支付的年度总额控制目标统筹地区所有定点医疗机构住院→门诊，基金支付→全部医疗费在支出预算的基础上，扣除定点零售药店购药、统筹区域外就医、离休人员就医等费用包含预留的年中调整和年终清算资金及质量保证金3940确定各定点医疗机构的总额控制指标级别、类别承担服务量、有效服务量服务范围和特色首诊、转诊情况总额控制指标＝A×（1＋N%）基数A：根据上年度指标、实际执行情况确定首次，参照该定点医疗机构近三年医疗费用水平，或同级同类平均医疗费用水平调整系数N：与上年度相比的增减幅度级别类别、服务范围和特色、有效服务量（剔除重复就诊、重复住院，考虑人次人头比）…年中调整重大政策调整、范围较大的突发事件、市场价格大幅变动，医院大修关闭，暂停或终止服务等上年(近三年)医疗费用情况和增幅同期、同级同类医疗机构的平均医疗费用水平41总额控制经办规程工作程序预算管理与总额控制目标总额控制指标确定和调整医疗服务监管和考核医疗费用结算和清算与医疗机构沟通与协商综合管理确定年度总额控制方案拟定年度总额控制方案与定点医疗机构沟通协商报人社部门领导讨论决定确定各定点医疗机构总额控制指标见后图确定年度基金支出预算执行年度总额控制方案与总额控制指标确定年终总额控制清算方案根据指标按月与定点医疗机构结算医疗费用见后图执行年终总额控制清算方案医疗保险付费总额控制工作程序图清算结果报人社部门领导及上级经办机构纳入信息公开范围42收集分析基础数据与信息拟定总额控制指标的分配原则报人社部门领导讨论决定确定各定点医疗机构总额控制指标确定总额控制指标流程图与定点医疗机构集体沟通协商将指标及管理要求纳入医疗服务协议与定点医疗机构签订协议43对指标执行情况和相关数据进行分析向定点医疗机构公布清算方案对定点医疗机构进行考核拟定总额控制年终清算方案报人社部门领导讨论决定总额控制年终清算流程图清算结果报人社部门领导及上级经办机构执行总额控制年终清