缺铁性贫血-2017

缺铁性贫血(IronDeficientAnemia,IDA)华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科杨漾定义铁缺乏分为：缺铁性红细胞生成（irondeficiencyerythropoiesis,IDE）缺铁性贫血（irondeficientanemia,IDA）贮铁耗竭（irondepletion,ID）因体内铁储备耗竭，血红蛋白合成减少引起的贫血。流行病学•最常见贫血•婴幼、育龄妇女、青少年、妊娠状态0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上小细胞低色素性贫血单纯细胞性贫血正细胞性贫血大细胞性贫血铁的代谢-----分布铁的分布成年男性成年女性体内铁总量50~55mg/kg35~40mg/kg血红蛋白(hemoglobin)65%65%肌红蛋白(myoglobin)6%6%细胞酶类1%1%贮存铁（以铁蛋白和含铁血黄素的形式储存于单核巨噬细胞系统中）700~1000mg200~400mg功能状态的铁铁的来源01part铁代谢外源性铁：从食物中摄取，1.0~1.5mg/日，孕、乳妇2-4mg/日肝、肉类、海带、木耳、香菇、豆类等。动物铁可吸收率为20%。植物铁可吸收率为1~7%。内源性铁：衰老或被破坏的红细胞，可吸收率为100%。病态情况下口服铁剂、肌注铁剂、静脉输血等铁的吸收02part铁代谢吸收部位：十二指肠和空肠上端吸收途径：血红素铁吸收途径：血红蛋白血红素酶解亚铁血红素携带蛋白1进入肠细胞(Fe2＋)血红素氧化酶原卟啉二价铁二价铁吸收途径：三价铁Fe3+铁还原酶十二指肠细胞色素b亚铁(Fe2＋)二价金属离子转运蛋白-1进入小肠细胞膜铁转出蛋白1膜结合铁氧化酶赫菲斯蛋白Fe3+进入血浆铁的吸收03part铁代谢铁吸收率影响因素食物•血红素铁不被络合，几乎不受食物其他成分影响•非血红素铁：维生素C(Fe3+还原为Fe2＋）动物性蛋白（可溶性复合物）人乳鞣酸（茶叶）多酚（茶叶，咖啡和某些豆科食物）植物性食品：三价羟化高铁可结合枸橼酸、乳酸、草酸等抑制吸收促进吸收铁的转运04part铁代谢运输形式：Fe3+－运铁蛋白（transferrin)铁进入细胞的方式：Fe3+运铁蛋白--幼红细胞或其他需铁组织细胞--（膜）运铁蛋白受体--内化（internalization）铁粒幼细胞：幼红细胞内的铁蛋白用普鲁士蓝染色时呈颗粒状，正常约占幼红细胞的50%（血浆）运铁蛋白受体浓度：与红系造血活性呈正相关，浓度升高是组织缺铁的敏感指标总铁结合力（totaliron-bindingcapacityTIBC):运铁蛋白能结合铁的数量正常情况下，只有1/3的运铁蛋白铁结合位点被占据，即运铁蛋白饱和度约为33%铁的代谢------转运PH7时才结合转铁蛋白受体（TfR）PH5Fe2+幼红细胞含有铁蛋白的幼RBC称为铁粒幼细胞IDA时骨髓中铁粒幼细胞10%环形铁粒幼细胞是指含粗大深染的铁粒在10个以上，并环绕细胞核排列超过和周径2/3以上的幼RBC，如15%见于铁粒幼/MDS-RAS铁的储存05part铁代谢储存形式铁蛋白（ferritin)：去铁蛋白（apoferritin)+三价铁含铁血黄素（hemosiderin):组织标本铁染色后，光镜下可见阳性铁颗粒，可能是变性铁蛋白的聚合体或结晶体贮存部位：单核、吞噬细胞系统血浆中微量铁蛋白：一项反映机体铁储备较敏感的实验室指标铁的再利用和排泄06part铁代谢正常每日合成血红蛋白需20~25mg铁，大部分来自衰老红细胞，小部分来自外源性铁衰老红细胞被巨噬细胞吞噬释放铁，大部分回血液再利用，小部分以储存铁形式存在排泄途径体细胞脱落（肠道、皮肤、尿道细胞）：主要途径粪便1mg/日汗液、尿中少量乳汁中1mg/日病因（一）需铁量增加而摄入不足：1多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。2偏食、挑食者，习惯吃烘烤食物者易患IDA。3若长期食物含铁不足，就可以发生IDA。4女性月经量过多都可引起体内铁贮存量减少。（二）铁吸收障碍1胃大切术后2多种原因导致的胃肠道功能紊乱（慢性腹泻、慢性肠炎等）（三）铁丢失过多1慢性胃肠道失血（炎症、肿瘤、寄生虫、感染）2月经过多3咯血4血红蛋白尿发病机制铁是人体必需的微量元素，存在于机体所有生存的细胞内。参与：Hb合成、线粒体电子传递、DNA合成、机体内各种生物效应酶的功能等。铁缺时：Hb合成障碍，严重时粒系和PLT生成也会受到影响铁代谢相关指标异常含铁酶和铁依赖的酶活性降低患者的精神行为体力免疫功能受累。儿童生长发育和智力受到累及。上皮细胞角化加快，粘膜萎缩临床表现缺铁原发病表现贫血表现组织缺铁表现头晕、头痛、耳鸣、易倦、乏力、心悸活动后气短、眼花。皮肤粘膜苍白精神行为异常（烦躁、异食癖）体力下降；易感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；舌乳头萎缩、舌炎、食欲减退、便秘吞咽困难。毛发干枯、口唇及毛孔角化、指甲扁平失光泽易碎裂、反甲。胃肠道溃疡、肿瘤、痔疮：黑便和血便肠道寄生虫可致腹痛肿瘤性疾病：消瘦。溶血：黄疸、Hb尿临床表现反甲舌炎口唇角化实验室检查典型血液学特征：小细胞低色素性贫血血象：（1）RBC、血红蛋白均减少（2）RBC体积减小、淡染、中央苍白区扩大。（3）网织RBC增多。（4）WBC计数和分类、PLT计数均正常。血象01实验室检查血常规中度贫血呈小细胞低色素骨髓（涂片）02实验室检查IDA骨髓象：中幼红细胞、晚幼红细胞增生为主，核小而浓染、胞浆偏蓝，呈“幼浆老核”现象。巨幼细胞性贫血“幼核老浆”骨髓（铁染色）03实验室检查骨髓细胞外铁染色+骨髓细胞外铁染色++骨髓细胞外基质中无铁颗粒---细胞外铁阴性骨髓铁染色细胞内外铁均较少，尤以细胞外铁为明显是诊断IDA的可靠指标生化检查：1.血清铁8.95umol/L2.总铁结合力64.44umol/L3.转铁蛋白饱和度15%μg/dl。4.sTfR8mg/L5.血清铁蛋白12ug/L6.铁粒幼细胞15%7.游离原卟啉（FEP）0.9umol/L=血清铁总铁结合力TIBC是指血浆中能够与铁结合的转铁蛋白血清铁实际上就是已经与转铁蛋白结合的铁实验室检查缺铁可分为三个阶段诊断标准如下：1.贮铁缺乏（irondepletion,ID）的诊断标准A血清铁蛋白＜12ug/L;B骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼RBC＜15%。CHb及血清铁等指标正常。2.缺铁性红细胞生成(irondeficienterythropoiesis,IDE)诊断标准：①A+B②血清转铁蛋白饱和度＜15%;③FEP/Hb＞4.5μg/gHb④Hb正常。诊断和鉴别诊断3.缺铁性贫血的诊断标准1）①+②+③2）小细胞低色素贫血：男性Hb＜120g/L，女性Hb＜110g/L，孕妇Hb＜100g/L；MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜0.32。诊断和鉴别诊断举例：1.胃肠道恶性肿瘤伴慢性失血或胃癌术后残胃癌所致的IDA，应多次检查大便潜血，必要时做胃肠道X线或内镜检查2.月经过多的妇女应检查有无妇科疾病病因诊断只有明确病因，IDA才可能根治鉴别诊断：与小细胞性贫血鉴别1.铁粒幼细胞性贫血遗传或不明原因导致红细胞铁利用障碍性贫血血清铁蛋白↑、骨髓外铁及内铁↑，出现环形铁粒幼细胞，血清铁和铁饱和度↑骨髓中铁粒幼细胞增多，并出现特征性的环形铁粒幼细胞，计数15%时有诊断意义铁粒幼细胞性贫血•环铁幼粒细胞：粗大深染的铁颗粒围绕胞核，呈环状分布包括异常血红蛋白病和珠蛋白生成障碍性贫血，遗传性疾病，常有家族史体检可有脾大血涂片：多量靶形红细胞血红蛋白电泳：异常血红蛋白带血清铁蛋白、血清铁和运铁蛋白饱和度不降低2.珠蛋白异常所致贫血慢性感染、炎症、恶性肿瘤伴发的贫血部分为小细胞低色素性贫血血清铁降低，总铁结合力不增加；骨髓铁粒幼细胞减少，巨噬细胞内铁增加3.慢性病性贫血（anemiaofchronicdisease，ACD）4.转铁蛋白缺乏症少见，遗传或获得IDA的治疗根除病因，补足贮铁1.病因治疗2.补充铁剂2.补铁治疗-口服铁剂口服铁剂方便、安全，是治疗本病首选的方法。成人治疗剂量以150～200mg/d元素铁为宜，预防量10～20mg/d常用铁剂：琥珀酸亚铁（速力菲）：100tid多糖铁复合物（力蜚能）：150mg，bid.4W后改150mgqd硫酸亚铁：0.3～0.6,tid，硫酸亚铁控释片（福乃得）：1片，qd.2.补铁治疗-口服铁剂注意事项：部分患者胃肠道粘膜刺激症状明显，可进餐同时或餐后服用，但亦减少其吸收；VitC有助于铁吸收，可配伍应用；茶、牛奶、咖啡、抗酸药物等不利于铁剂吸收，避免同时服用。疗效判断：服药后3-4天网织红细胞上升，7~10天左右达高峰。2周后Hb上升，1~2月达正常。Hb正常后，继续服铁剂3个月左右，补足机体铁储备。2.补铁治疗-注射铁剂适应症：不能耐受口服铁剂；原有消化道疾病，口服铁剂可加重病情；消化道吸收障碍；因治疗不能维持平衡，如血透注射总剂量：所需补充铁（mg）=[正常Hb-患者Hb（g/L）]×体重（kg）×0.24+500mg常用右旋糖酐铁或蔗糖铁，首次50mg，IM，如无过敏明显不良反应，次日100mg，IM，qd-qod,直至完成总剂量副作用：局部疼痛，皮肤色素脱失，引流区淋巴结疼痛等过敏反应多见于静脉注射，严重时危及生命，应避免静脉给药静脉铁剂常见适应症：肾性贫血胃大部切除术后IDA胃肠疾病失血女性月经过多、子宫肌瘤等其他急需升高血红蛋白的IDA预防和预后预防：•婴幼儿、青少年，育龄妇女营养保健•肿瘤，慢性病的人群防治预后：•视病因性质谢谢