全院综合性监测登记表

通州区二甲人民医院全院综合性监测登记表监测日期：一、基本资料住院号：科室：床号：姓名：性别：□男□女年龄：入院日期：疾病诊断：出院日期：疾病转归：□治愈□好转□未愈□死亡□其他住院数：天总费用：二、医院感染情况医院感染：□是□否感染日期：感染诊断：□全身感染□局部感染感染与原发疾病关系：□无影响□加重病情□直接死亡□间接死亡感染部位：□呼吸系统□泌尿系统□循环系统□其他手术部位：□未手术□表浅切口□深部切口□器官腔隙感染危险因素：□中心静脉插管□泌尿道插管□使用呼吸机□气管插管□气管切开□其它医院感染培养标本名称：送检日期：病原体名称：药敏试验结果：三、抗菌药物使用情况使用起止时间：使用日剂量：使用抗菌药物总天数：用药目的：□预防□治疗□预防加治疗用药方式：□全身□局部给药途径：□口服□肌注□静注静滴□其它使用抗菌药物名称：1、2、3、抗菌药物应用：□未用□单用□二联□三联□四联□＞四联用抗菌药物：□未用□非限制使用级□限制使用级□特殊使用级四、手术部位感染监测手术：□是□否手术日期：手术名称：手术类型：□急诊□择期植入物：□有□无麻醉方式：□全麻□非全麻手术腔镜使用：□否□是ASA评分：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ手术持续时间分钟手术切口类型：□清洁切口□清洁污染切口□污染切口□感染切口□无切口切口愈合情况：Ⅰ类：□甲□乙□丙Ⅱ类：□甲□乙□丙Ⅲ类：□甲□乙□丙五、抗菌药物使用情况：1、术前2小时以前：□是□否2、术前30～120分钟：□是□否3、术中使用抗生素：□是□否4、术后用抗生：□1日□2日□3日□4日级以上