病理生理学—DIC

第十一章弥散性血管内凝血第十二章(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)病生教研室金可可P191(P179-190自学)第一节DIC概述50年前Schneider墨西哥妇产科医生微血栓出血不止止血药无效凝血功能亢进弥散性血管内凝血出血休克器官功能障碍贫血致病因素激活凝血物质凝血酶￪微血栓凝血物质耗竭血液低凝纤维蛋白溶解亢进DIC概念:由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，使凝血酶增加，进而微循环中形成广泛地微血栓。微血栓的形成消耗了大量的凝血因子和血小板，同时引起继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。2.主要形态学变化：微血栓形成3.表现：出血，休克，器官功能障碍，贫血1.DIC的特征：凝血功能失常DIC的分期（P194）高凝期:凝血酶增多，微血栓形成消耗性低凝期:凝血因子、血小板消耗，纤溶系统激活，出血继发性纤溶亢进期:纤溶酶增多，FDP形成出血加重Fibrinogendegradationproducts强大抗凝1.按发生速度：急性：亚急性：慢性：DIC的分型:代偿型失代偿型过度代偿型2.按代偿情况凝血因子血小板消耗=生成消耗生成消耗生成DIC程度轻急,重慢性，恢复期症状不明显典型不明显DIC的病因:（P191）类型主要疾病感染性疾病（最常见）肿瘤性疾病妇产科疾病创伤及手术革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症;病毒性肝炎、病毒性心肌炎等。各种恶性肿瘤，如胰腺癌、结肠癌、食管癌、肝癌、胃癌、白血病、肾癌、宫颈癌等。流产、妊娠中毒症、胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、子宫破裂、剖腹产手术等。严重软组织损伤、挤压综合征、大面积烧伤、脏器大手术、器官移植术等。胎盘中药：紫河车第二节DIC发病机制一.正常的凝血和抗凝血过程（一）凝血过程凝血酶原激活物的形成凝血酶原（II）凝血酶（IIa）纤维蛋白原（I）纤维蛋白（Ia）凝血抗凝凝血因子血小板血管痉挛体液抗凝细胞抗凝纤溶系统内皮细胞Ca2+PLⅤCa2+ⅩⅡⅩⅡaⅩⅠaⅩⅠⅨaPLⅧCa2+ⅦⅢⅩⅩⅩaSKPKHMWKⅠⅠaⅠaⅠaⅠaⅠaCa2+ⅡⅡaⅩⅢⅩⅢaⅩⅠ内凝系统外凝系统（传统通路）（选择通路）血液凝固机制Ca2+1.体液抗凝AT-III、肝素血栓调节蛋白（TM）-蛋白C系统（PC）组织因子途径抑制物（TFPI）（二）抗凝血过程2.细胞抗凝单核吞噬细胞系统吞噬作用3.纤维蛋白溶解过程纤溶酶原激活物形成纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白（原）FDP抗凝4、血管内皮细胞正常时抗凝•抗血小板作用(PGI2,NO，ADP酶)•抗凝作用(TFPI,TM,AT-Ⅲ,肝素样物质)•纤溶作用(tPA,uPA)损伤后促凝•分泌组织因子•上述抗凝物质合成减少•……(p187)一.正常的凝血和抗凝血过程（一）凝血过程凝血酶原激活物的形成凝血酶原（II）凝血酶（IIa）纤维蛋白原（I）纤维蛋白（Ia）凝血抗凝凝血因子血小板血管痉挛体液抗凝细胞抗凝纤溶系统内皮细胞二.DIC的发病机制凝血抗凝凝血抗凝（一）组织因子释放，启动外源性凝血系统组织损伤:脑、肺等TF丰富产科并发症:胎盘早剥、宫内死胎（胎盘TF最丰富）癌细胞:生成释放TF类物质感染性疾病:内毒素、外毒素、IL-1,TNF内皮细胞TF表达不同脏器组织因子的活性组织TF（U/mg）肝脏10肌肉20脑50肺50胎盘2000（二）血管内皮细胞损伤,使凝血、抗凝调控失调受损的内皮细胞表面正常内皮细胞（电镜扫描）缺氧酸中毒内毒素抗原-抗体复合物正常时抗凝•抗血小板作用(PGI2,NO，ADP酶)•抗凝作用(TFPI,TM,AT-Ⅲ,肝素样物质)•纤溶作用(tPA,uPA)损伤后促凝•分泌组织因子,启动外凝系统•胶原暴露,启动内凝系统•上述抗凝物质合成减少血管内皮细胞损伤以后……（三）血细胞大量破坏，血小板被激活1.红细胞损伤原因：血型不符输血、免疫性溶血机制：①红细胞损伤→ADP释出→血小板激活→血小板黏附聚集②红细胞膜磷脂释出→凝血因子浓缩→凝血酶生成↑2.白细胞损伤或激活原因：内毒素刺激，白血病治疗机制：释放组织因子，启动外凝系统例：急性早幼粒细胞性白血病3.血小板激活原因：内毒素、免疫复合物、内皮损伤机制：激活、粘附、聚集凝血酶凝血酶原脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶（四）促凝物质入血急性坏死性胰腺炎DIC发病机制小结病因内皮受损凝血、抗凝调控失调组织破坏组织因子入血激活外凝系统RBC、WBC受损，Plt激活血液凝固性其他促凝物质入血激活凝血系统例：严重感染DIC(P193)?第三节影响DIC发生发展因素一.单核吞噬细胞系统功能受损全身性Shwartzman反应：i.v内毒素24hi.v内毒素DIC（单核吞噬细胞系统功能被封闭）反复感染、大剂量使用糖皮质激素、肝疾病单核吞噬细胞系统功能↓清除促凝物质和抗凝物质的能力↓促进DIC发生凝血与抗凝平衡紊乱二.肝功能严重障碍肝脏损伤释放组织因子抗凝物质生成减少凝血因子激活↑凝血因子合成、灭活减少全身80%的巨噬细胞在肝脏（Kupffer细胞）！三．血液高凝状态妊娠血小板及凝血因子增多抗凝及纤溶物质减少胎盘纤溶抑制物增多酸中毒血液凝固性增高内皮受损肝素活性降低凝血因子活性增高血小板易聚集四.微循环障碍休克晚期微循环用药不当：6-氨基己酸、PAMBA大量使用五、其它抑制纤溶系统第四节DIC时机体的功能代谢变化出血血栓DIC患者出血部位分布（%）部位百分率（%）部位百分率（%）皮肤紫癜或出血点63咯血24胃肠道出血50粘膜出血20伤口面出血46阴道出血10血尿32鼻出血9血肿26眼底出血7一.凝血功能障碍出血（最早、最常见）一.凝血功能障碍出血腹主动脉瘤手术后DIC出血：DIC出血：DIC出血：一.凝血功能障碍出血DIC出血的临床特点：广泛、多个部位出血；不能用原发疾病解释；出血比较突然；常规的止血药无效。一.凝血功能障碍出血机制：1.凝血物质被消耗2.继发纤溶系统激活3.FDP形成FDP形成：FbgA,B,XFbnX`,Y`,D,E`,二聚体,多聚体3P试验DYDED-二聚体检查FDP检测:3P试验（血浆鱼精蛋白副凝试验）正常：（-）DIC：（+）意义：检查FDP（特别是X片段）的存在。D-二聚体检查：纤维蛋白（Fbn）水解产生反映继发性纤溶亢进指标二.器官功能障碍微血栓形成器官缺血，缺氧组织坏死功能衰竭（MODSMSOF）DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！DIC时各组织器官栓塞发生率组织器官血栓发生率%皮肤70脑60肺50肾50垂体后叶50肾上腺30心脏20肠系膜20席汉综合征(Sheehansyndrome):微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍。沃-弗综合征:微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍。Waterhouse-Friderichsensyndrome心肌中的微血栓肝内微血栓肾内微血栓肺泡肺内微血栓箭头示：脑小血管内血栓三.休克为什么说休克和DIC可互为因果，形成恶性循环？四.贫血微血管壁纤维蛋白网血小板血栓RBC悬挂在纤维蛋白丝上（扫描电镜，左2000，右5200）裂体细胞(schistocyte)微血管病性溶血性贫血机制：1.红细胞被机械性破坏2.红细胞变形能力因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血，称为微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia)。外周血涂片中发现较多裂体细胞（＞红细胞数2%），是诊断DIC的重要参考指标。（正常0.2%）四.贫血本章目的要求1.掌握DIC，微血管病性溶血性贫血的概念及英语词汇；DIC的发病机制，机体功能代谢变化及其机制。3.熟悉影响DIC发生发展的因素，DIC的分期、分型。4.了解DIC的防治原则。ⅫⅫaⅫf激肽释放酶原激肽释放酶激肽原激肽纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白（原）FDPC1C1aC3C3a凝血系统激肽系统纤溶系统补体系统凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系纤溶酶原活纤溶酶原化素原活化素FDP检测:血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）正常：（-）DIC：（+）意义：检查FDPX片段的存在。D-二聚体检查：Fbn水解产生反映继发性纤溶亢进指标纤溶酶纤维蛋白（原）纤维蛋白单体可溶性复合物(FM-X)凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体(FM)硫酸鱼精蛋白自我聚合沉淀FMXFDP（X、Y、D、E）血浆鱼精蛋白副凝实验原理