缺铁性贫血

缺铁性贫血病人的护理IronDeficiencyAnemia(IDA)老年病科二病区胡艳12内容3临床表现4实验室检查5治疗原则2病因治疗1定义6护理诊断及措施现状•世界卫生组织统计：全球约有30亿人不同程度贫血，每年因患贫血引致各类疾病而死亡的人数上千万。•中国患贫血的人口概率高于西方国家，在患贫血的人群中，女性明显高于男性，老人和儿童高于中青年。约有30%－40%的婴幼儿患有贫血，主要是由于母体贫血造成的连锁反应，致使新生儿从母体中吸收的生血物质的补给不足，体格及智力发育受到严重影响，产生厌食、挑食、对各种感染抵抗力减退等。妇女的贫血发病率为64.4%，女性的例假、怀孕时自身及胎儿对生血物质的双重需求、分娩出血都是直接原因。过去贫血的主要原因是营养不良，近年来因减肥而造成营养失调，形成了严重贫血的又一人群。3贫血是指单位容积周围血液中血红蛋白浓度（Hb）、红细胞计数（RRC）和（或）红细胞比容（HCT）低于同年龄、性别和地区正常低值的一种临床症状。贫血不是一种独立的疾病，各系统疾病均可引起贫血。某些病理因素可引起红细胞的形态和体积异常，导致其数目减少与血红蛋白浓度下降不成比例。因此，以血红蛋白浓度降低作为贫血诊断及其严重程度判断的依据最为可靠。4国内诊断贫血的标准一般定为：成年男性：Hb120g/L成年女性：Hb110g/L妊娠女性：Hb100g/L5贫血的分类1、细胞学分类大细胞性贫血（巨幼细胞性贫血）正细胞性贫血（再障、急性失血性贫血、溶血性贫血）小细胞性贫血（缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血）2、病因分类红细胞减少性贫血（造血干细胞、造血调节与造血原料，其中任一因素异常）红细胞破坏过多性贫血（见于各种原因引起的溶血）出血性贫血（见于各种原因引起的急性和慢性失血）3、严重度分类轻度血红蛋白＞90g/L（症状轻微）中度血红蛋白60-90g/L（活动后感心悸气促）重度血红蛋白30-59g/L（静息状态下仍感心悸气促）极重度血红蛋白＜30g/L（常并发贫血性心脏病）一、定义缺铁性贫血(IDA)：是体内贮存铁缺乏，导致血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。是各类贫血中最常见的一种。8流行病学•全球超过1/4的人口患有贫血，其中缺铁性贫血约占一半•可发生在各年龄组，婴幼儿和育龄妇女发病率较高。WHO统计资料显示：儿童50%；成年男性10%；女性20%；孕妇40%IDA为什么是小细胞低色素性贫血？缺铁时，Hb合成减少，红细胞胞浆不足，细胞变小，颜色变淡9铁代谢铁的代谢铁的分布铁的来源和吸收铁的转运和利用铁的贮存及排泄10铁的分布铁在体内分布较为广泛，大致可分为功能状态铁（包括血红蛋白、肌红蛋白、转铁蛋白、乳铁蛋白及酶和辅因子结合的铁）和贮存铁（包括铁蛋白和含铁血黄素）两大部分。正常人含铁总量，男性约50/kg，女性35mg/kg。其中，血红蛋白铁约占67％，贮存铁29%，余下4％为组织铁，存在于肌红蛋白、转铁蛋白及细胞内某些酶类中。11铁的来源和吸收正常成人每天用于造血的需铁量约为20~25mg，主要来自衰老红细胞破坏后释放的铁，但食物中的铁也是重要来源。为维持体内铁平衡，成人每天需从食物中摄取约1~2mg的铁。目前普遍认为食物中的高铁（Fe3+）需转化为亚铁（Fe2+）后才易被机体所吸收。十二指肠及空肠上段是铁的主要吸收部位。胃肠功能（如盐酸水平等）、体内铁贮存量、骨髓造血功能及某些药物（如维生素C）等，是影响铁吸收的主要因素。12铁的转运和利用吸收入血的亚铁（Fe2+）被氧化为高铁（Fe3+）后，部分与血浆中的转红蛋白结合为转铁蛋白复合体，并将铁运送到骨髓和其他组织中，被幼红细胞和其他需要铁的组织摄取。生理情况下，转铁蛋仅33%~35%与铁结合。在幼红细胞内，大部分铁蛋白解离后转运至线粒体，与原卟啉相结合形成血红素，血红素再与珠蛋白结合成血红蛋白。13铁的贮存和排泄人体内的铁除身体能利用的量外，多余的铁则以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于肝、脾和骨髓等器官的单核-吞噬细胞系统中。当体内需铁量增加时，铁蛋白可解离后为机体所利用。含铁血黄素是铁蛋白部分变性、部分被溶酶体分解的降解物，可被亚铁氰化钾染成蓝色，因其不溶于水，因此难以再被利用。正常男性的贮存铁约为1000mg，女性仅为300~400mg。正常情况下，人体每天铁的排泄总量不超过1mg，主要通过胃肠粘膜脱落细胞，胆汁而经粪便排出，少数可从汗液、尿液排出，哺乳期妇女还可经乳汁排出。1415任何原因使体内铁缺乏，均可引起缺铁性贫血铁丢失过多铁需要量增加而摄入不足铁吸收不良缺铁性贫血病因铁需要量增加•哪些群体对铁的需要量多？16儿童妊娠妇女哺乳母亲铁需要量增加而摄入不足是妇女儿童缺铁性贫血的主要原因。正常成人每天需铁量约1—2mg，育龄妇女、婴幼儿、青少年的需铁量增加。若饮食结构不合理而导致铁摄入量不足则可引起缺铁性贫血。青少年的挑食或偏食，也是导致缺铁的重要原因。17铁吸收不良主要与胃肠功能紊乱或某些药物作用，导致胃酸缺乏或胃肠粘膜吸收功能障碍而影响铁的吸收有关。常见于胃大部切除及空肠吻合口术后、慢性萎缩性胃炎、长期原因不明的腹泻、慢性胃炎等。18铁的丢失多慢性失血是成人缺铁性贫血最常见和最重要的病因。反复多次或持续少量出血，如消化性溃疡、肠息肉、肠道肿瘤、月经过多、钩虫病、痔疮等，可增加铁的丢失，使体内贮存铁逐渐耗竭。1920临床表现原发病的表现–消化道出血：呕血、黑便等贫血的一般表现–缺血、缺氧→轻度呼吸困难、皮肤黏膜苍白、乏力、头晕、头痛、心悸、气促耳鸣眼花等临床表现缺铁性贫血的特殊表现：组织缺铁的表现：粘膜损害：口角炎、舌炎、舌乳头萎缩、可有食欲不振，严重者可发生吞咽困难。皮肤毛发指甲：皮肤干燥、角化、萎缩、无光泽，脱发，指（趾）甲扁平、不光滑、脆薄易裂，甚至出现反甲或匙状甲。神经、精神系统异常：儿童较为明显，如过度兴奋、易激惹、好动、难以集中注意力、发育迟缓、体重下降等。少数病人可有异食癖，喜吃生米、冰块、泥土、石子等。约1/3的病人可发生末梢神经炎或神经痛，严重者可出现智能发育障碍。2122镜面舌反甲23实验室检查外周血象1、典型血象为小细胞低色素性贫血。红细胞与血红蛋白的减少不成比例，血红蛋白减少较红细胞减少更为明显。网织红细胞正常或略升高。2、白细胞正常或轻度减少。3、血小板计数可增高。24实验室检查骨髓象1、红细胞系增生活跃，以中、晚幼红细胞为主。2、骨髓涂片铁染色铁粒幼红细胞极少或消失，细胞内铁减少。3、骨髓铁染色反应单核-吞噬细胞中的贮存铁，可作为缺铁的金标准。25实验室检查生化检查：1、血清铁及转铁蛋白饱和度测定：血清铁减低8.95umol/L总铁结合力增加64.4umol/L转铁蛋白饱和度降低15%2、血清铁蛋白降低12ug/L，作为早期诊断贮存铁缺乏的常用指标3、红细胞游离原卟啉（FEP）增加4.5ug/g实验室检查其他检查：主要涉及与缺铁性贫血的原因或原发病诊断相关检查。如粪便常规、尿常规、肝肾功能、出凝血检查、纤维胃镜及肠镜检查、妇科B超等。2627治疗原则治疗原则1.病因治疗是根据缺铁性贫血的关键所在。其包括改变不合理的饮食结构与方式，预防性增加含铁丰富的食物或铁化食物；积极治疗原发病，如慢性胃炎、消化性溃疡、功能性子宫出血、粘膜下子宫肌瘤等；对幽门杆菌感染者，给予有效的抗菌药治疗。28治疗原则2.铁剂治疗是纠正缺铁性贫血的有效措施。首选口服铁剂，治疗剂量应以铁剂口服片中的元素铁含量进行计算，成人每天口服元素铁150-200mg。常用药物有硫酸亚铁剂、富力酸亚铁等。力蜚能和速力菲为新型口服铁剂。铁剂治疗有效者于用药后一周左右网织红细胞数开始上升，10天左右渐达高峰；2周左右血红蛋白开始升高，约1~2个月恢复至正常。为进一步补足体内贮存铁，在血红蛋白恢复正常后，仍需继续服用铁剂3~6个月，或待血清铁蛋白＞50μg/L后停药。值得注意的是体内铁过量（血清铁蛋白＞200μg/L），有增加感染、肿瘤与心肌梗死发生率的危险。此外，对于口服铁剂后肠胃道反应严重而无法耐受、消化道疾病导致铁吸收障碍、病情要求迅速纠正贫血（如妊娠后期、急性大出血）的病人，可选择注射铁剂治疗。29铁剂治疗口服用药注射用药30护理诊断及措施1.活动无耐力与贫血引起的组织缺氧有关2.营养失调低于机体需要量与铁摄入不足、吸收不良、需要量增加或丢失过多有关3.有感染的危险与贫血引起的机体抵抗力下降有关4.知识缺乏缺乏有关人体营养需要的知识5.潜在并发症贫血性心脏病颅内高压31护理措施1、休息与运动：指导病人合理休息与活动，减少机体的耗氧量。应根据贫血的程度、发生发展的速度及基础疾病等，与病人一起制定休息与活动计划，逐步提高病人的活动耐力水平。轻度贫血者，无需作太多限制，但要注意休息，避免过度疲劳。中度贫血者，增加卧床休息时间，但若病情允许，应鼓励其生活自理，活动量应以不加重症状为度；并指导病人在活动中进行自我监控。若自测脉搏≥100次/分或出现明显心悸、气促时，应停止活动。必要时，在病人活动是给予协助，预防跌倒。重度贫血者多伴有贫血性心脏病，缺氧症状明显，应予舒适体位（如半坐卧位）卧床休息，以达到减少回心血量、增加肺泡通气量的母的，从而缓解病人的呼吸困难或缺氧症状。待病情好转后可逐渐增加活动量。2、给氧：严重贫血病人应予常规氧气吸入，以改善组织缺氧症状。32护理措施3、饮食护理（1）纠正不良的饮食习惯：食物是机体内铁的重要来源。不良的饮食习惯，如偏食或挑食，是导致摄入量不足的主要原因。无规律、无节制、刺激性过强的饮食容易造成胃肠粘膜的损害，也不利于食物铁的吸收，因此，应指导病人保持均衡饮食，避免偏食或挑食；养成良好的进食习惯，定时、定量，细嚼慢咽，必要时可少食多餐；尽可能减少刺激性过强食物的摄取。（2）增加含铁丰富食物的摄入：鼓励病人多吃含铁丰富且吸收率较高的食物（如动物肉类、肝脏、血、蛋黄、海带与黑木耳等）或铁强化食物。（3）促进食物铁的吸收：不合理的饮食结构或搭配往往不利于铁的吸收，如食物中蔬菜类过多而肉、蛋黄不足、富含铁的食物与牛奶、浓茶、咖啡同服等。许多蔬菜富含铁剂，但多位高铁，吸收率低；牛奶会改变胃内的酸性环境，浓茶与咖啡中的鞣酸可与食物铁结合而妨碍食物中铁的吸收。因此为增加食物铁的吸收，在提倡均衡饮食的同时，还应指导病人多吃富含维生素C的食物，也可加服维生素C；尽可能避免同时进食或饮用可减少食物铁吸收的食物或饮料。33护理措施4、铁剂治疗的配合与护理：合理使用铁剂，密切观察并预防其不良反应。（1）口服铁剂：发药时应向病人说明服用口服铁剂的目的，并给予必要的指导：①铁剂不良反应及其预防：口服铁剂的常见不良反应有恶心、呕吐、胃部不适和排黑便等胃肠道反应，严重者可致病人难以耐受而被迫停药。因此，为预防或减轻胃肠道反应，可建议病人饭后或餐中服用，反应过于强烈者宜减少剂量或从小剂量开始。②应避免铁剂与牛奶、茶、咖啡同服，为促进铁的吸收，还应避免同时服用抗酸药（碳酸钙和硫酸镁）以及H2受体拮抗剂，可服用维生素C、乳酸或稀盐酸等酸性药物或食物。③口服液体铁剂时必须使用吸管，避免牙染黑。④服铁剂期间，粪便会变成黑色，此为铁与肠内硫化氢作用而生成黑色的硫化铁所致，应做好解释，以消除病人的顾虑。⑤强调要按剂量、按疗程服药，定期复查相关实验室检查，以保证有效治疗、补足贮存铁，避免药物过量而引起中毒或相关病变的发生。34护理措施（2）注射铁剂的护理：注射用铁剂的不良反应主要有：注射局部肿痛、硬结形成，皮肤发黑和过敏反应。后者通常表现为脸色潮红、头痛、肌肉关节痛和荨麻疹，严重者可出现过敏性休克。为减少或避免局部疼痛与硬结形成，注射铁剂应采用深部肌内注射法，并经常更换注射部位。首次用药需用0.5ml的实验剂量进行深部肌内注射，同时备用肾上腺素，作好急救的准备。若1h后无过敏反应，即可按医嘱给予常规剂量治疗。为了避免药液溢出而引起皮肤染色，可采取以下措施：①不在皮肤暴露部位注射；②抽取药液后，更换注射针头；③采用“Z”形注射法或留空气注射法。35