肾结石临床路径

肾结石临床路径（2015年版）一、肾结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0,N13.201）行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）（二）诊断依据。根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年）1.病史。2.体格检查。3.实验室检查、影像学检查。（三）选择治疗方案的依据。根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年）1.适合行经皮肾镜碎石术（PCNL）。2.能够耐受手术。（四）标准住院日为≤14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N20.0,N13.201肾结石疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）≤5天。必需检查的项目：1.血常规、尿常规；2.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能；3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.胸片、心电图。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第≤5天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。2.手术方式：经皮肾镜碎石术（PCNL）。3.术中用药：麻醉用药，必要时用抗菌药物。4.输血：必要时。（九）术后住院恢复≤10天。1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规；根据患者病情变化可选择相应的检查项目。2.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。（十）出院标准。1.一般情况良好。2.肾造瘘无漏尿。3.D-J管位置正常。（十一）变异及原因分析（进入B路径）。1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。2.术后出现结石残留，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。3.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。二、肾结石行经皮肾镜碎石术临床路径表单适用对象：第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0,N13.201）行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤10天时间住院第1-3天住院第4-6天（手术日）住院第5-7天（术后第1-3天）主要诊疗工作□询问病史，体格检查□完成病历及上级医师查房□完成医嘱□向患者及家属交代围手术期注意事项□签署手术知情同意书□术前预防用抗菌药物□手术○术后标本送结石分析□术后向患者及家属交待病情及注意事项□完成术后病程记录及手术记录□□观察病情□瞩患者下地活动，拍KUB平片了解是否有结石残余及D-J管位置状况□上级医师查房□完成病程记录□嘱患者多饮水□重点医嘱长期医嘱：□泌尿外科疾病护理常规□二级护理□饮食□陪客○普食○糖尿病饮食○其他□输液○5%葡萄糖500ml+氯化钾10mlqdivgtt○生理盐水500ml+氯化钾10mlqdivgtt○酌情口服药物：热淋清16gtidpo等□使用抗生素：依据药敏○0.9%NS100ml+头孢呋辛1.5IVgttBID○0.9%NS100ml+头孢替安1.0bidivgtt,○盐酸左氧氟沙星200mlqdivgtt临时医嘱：□血常规□尿液分析□尿培养+药敏3.53.5113.450.692.468.4154050538长期医嘱：□PCNL术后护理常规□一级护理□陪客□6小时后半流质饮食□6小时后恢复基础用药□肾造瘘管接无菌袋□尿管接无菌袋○依据引流情况必要时夹闭肾造瘘管□输液○5%葡萄糖500ml+氯化钾10mlqdivgtt○生理盐水500ml+氯化钾10mlqdivgtt○酌情口服药物：热淋清16gtidpo等□使用抗生素：依据药敏○0.9%NS100ml+头孢呋辛1.5IVgttBID○0.9%NS100ml+头孢替安1.0bidivgtt,3.53.5113.450.692.468.4长期医嘱：□二级护理□陪客□夹闭肾造瘘管□输液○5%葡萄糖500ml+氯化钾10mlqdivgtt○生理盐水500ml+氯化钾10mlqdivgtt□使用抗生素：依据药敏○0.9%NS100ml+头孢呋辛1.5IVgttBID○0.9%NS100ml+头孢替安1.0bidivgtt○盐酸左氧氟沙星200mlqdivgtt临时医嘱：□使用止血药○白眉蛇毒血凝酶1-2单位IV○蛇毒凝血酶1-2单位IV；○5%GS500ml+氨甲环酸0.5+维生素K13.53.550.692.468.443.4762030□生化I(肝功能，肾功能，血糖，血脂，电解质，胰功二项，心肌酶谱，血沉)□免疫九项□凝血功能□胸片□心电图□KUB+IVP□泌尿系CT平扫□手术医嘱□手术用抗菌药物（皮试）○头孢呋辛0.25皮试（）○头孢替安1.0皮试（）□备术中使用尿管、D-J管○泌尿系CTU14513784276373511180.12○盐酸左氧氟沙星200mlqdivgtt临时医嘱：□使用止血药如○白眉蛇毒血凝酶1-2单位IV○蛇毒凝血酶1-2单位IV；○5%GS500ml+氨甲环酸0.5+维生素K130mg+氯化钾10ml○氨甲环酸氯化钠注射液100ml□使用抑酸剂0.9%NS100ml+注射液泮托拉唑80mgIVgtt□速尿20mgiv○甘露醇250mlivgtt43.4762030500.48.630mg+氯化钾10ml○氨甲环酸氯化钠注射液100ml○使用抑酸剂如：0.9%NS100ml+注射液泮托拉唑80mgIVgtt○速尿20mgiv○甘露醇250mlivgtt□复查KUB平片□复查血常规、□复查生化I(肝功能，肾功能，血糖，血脂，电解质，胰功二项，心肌酶谱，血沉)500.48.68415538主要护理工作□入院介绍□相关检查指导□术前常规准备及注意实现□手术体位练习指导□戴腕带□指导卫生处置□发放一次性塑具□三级护理（3天）□床位费（3天）○双人间○三人间□体检费□陪护费（3天）□住院诊查费□健康咨询（3天）□一次性止血带□卫生垃圾处理（3天）□晨晚间护理□晨间空腹抽血□（每增加试管一个加一元）□静脉输液□（每增加一瓶加一元）（3天）□皮试○套管针○置管术○无菌敷贴□肝素帽□动静脉置管护理6次□指导适时训练床上排便□护理产垫（2个）□大便壶□小便壶□发放手术衣□备皮：备皮包□护理产垫□灌肠□手套□一般专项擦浴□一般专项失禁护理□术前部位标识0.895.0491381111931514.32.0964318124642.42033.734145.22.62.36.8914.52.57.57.5□麻醉后注意事项及病情观察□术后引流管护理方法□术后饮食饮水指导□术后生活指导□宣传教育及心理护理□一级护理□床位费○双人间○三人间□陪护费□住院诊查费□健康咨询□卫生垃圾处理□静脉输液□（每增加一瓶加一元）□动静脉置管护理2次□吸氧：吸氧管□吸氧24h每小时2.5□心电监护24h□负极片5个□肝素帽□双腔尿管2根□医用护理产垫□尿量监测4次每次7.5○静脉注射止血药2次○肌肉注射止疼药○肌肉注射止吐2446371154.752126831.5601204.53.7512.726.8930833□病情观察□术后饮食饮水指导□术后活动指导□指导引流管护理方法□一级护理（3天）□床位费（3天）○双人间○三人间□陪护费（3天）□住院诊查费□健康咨询（3天）□卫生垃圾处理（3天□静脉输液□（每增加一瓶加一元）（3天）□动静脉置管护理6次□留置尿管（3天）□更换尿袋（3天）□引流袋（3个）□擦洗尿道口（6次）□一般专项尿量监测（6次）□大换药次□无菌敷料○静脉注射止血药2次2413811131514.36361834393.9454529.510.68病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第6-8天（术后第2-5天）住院第7-10天（术后第3-7天）住院第8-14天（出院日）主要诊疗工作□观察病情□上级医师查房□观察肾造瘘部位是否漏尿□完成病程记录□嘱患者多饮水□观察病情□上级医师查房□完成病程记录□嘱患者多饮水□观察病情□上级医师查房□出院（不需二次手术）□向患者及家属交代出院后注意事项□完成出院病程记录□嘱患者一月左右拔D-J管（如果留置）□待结石分析结果后告知患者，指导饮食□重要医嘱长期医嘱：□二级护理□酌情拔肾造瘘管□输液○5%葡萄糖500ml+氯化钾10mlqdivgtt○生理盐水500ml+氯化钾10mlqdivgtt○酌情口服药物：热淋清16gtidpo等□使用抗生素：依据药敏○0.9%NS100ml+头孢呋辛1.5IVgttBID○0.9%NS100ml+头孢替安1.0bidivgtt,○盐酸左氧氟沙星200mlqdivgtt临时医嘱：□依据病情临时增加补液量生理盐水500ml+氯化钾10ml3.53.5113.450.692.468.43.5长期医嘱：□口服抗菌药物如：左氧分散片0.4po*一周□酌情拔肾造瘘管□酌情拔尿管55.4出院医嘱：□口服抗菌药物如：左氧分散片0.4po*一周□今日出院□出院带药：抗菌药物、基础药□酌情应用预防结石及排石药物如：排石颗粒1袋potid*两周55.487.6主要护理工作□病情观察□术后饮食饮水指导□术后活动指导□指导引流管护理方法□二级护理□床位费○双人间○三人间□陪护费□住院诊查费□健康咨询□卫生垃圾处理□静脉输液□（每增加一瓶加一元）□动静脉置管护理2次□留置尿管（3天）□更换尿袋（3天）□引流袋（3个）□擦洗尿道口（6次）□一般专项尿量监测（6次）□大换药1814811134514.253361224393.9454529.5□病情观察□术后饮食饮水指导□术后活动指导□二级护理□床位费○双人间○三人间□陪护费□住院诊查费□健康咨询□卫生垃圾处理□留置尿管（3天）□更换尿袋（3天）□引流袋（3个）□擦洗尿道口（6次）□一般专项尿量监测（6次）□大换药1814811134514.253393.9454529.5□观察病情变化□指导引流管护理方法□指导办理出院手续□用药指导□遵医嘱定期复查○双人间○三人间□陪护费□住院诊查费□健康咨询□卫生垃圾处理○大换药14811134514.25629.5病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名