2017AHA心肺复苏指南更新及高质量心肺复苏

2017年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南更新成人基础生命支持和心肺复苏质量2017年11月更新最近成功的心肺复苏•傅某某，女，80岁，糖尿病、肺部感染，2017.12.24突发昏迷、心率慢、循环衰竭•盛某某，男，84岁，血管性痴呆、高血压，2017.12.5突发昏迷、心率慢、循环衰竭•及时且规范的心肺复苏、高级气道建立、深静脉建立，团队配合，后续治疗本组医师随访前言推荐强度与证据等级非医护人员参与实施CPR具体分类•未经训练的；•经过仅胸部按压的CPR训练；•经过胸外按压及通气（人工呼吸）的CPR训练调度员指导实施CPR•调度员指导未经培训的施救者进行仅胸外按压的CPR有助于增加心脏骤停患者后期除颤机会，保护患者心脑功能，提高生存率①当需要调度员指导时，对于可疑OHCA成人患者，建议调度员应对求救者提供仅胸外按压的CPR指导（Ⅰ级，证据水平C-LD）；②继续强调呼救者的施救对提高心脏骤停患者的CPR成功率、心脑功能保护的重要作用。旁观者实施CPR•无论是否有调度员指导，未经培训的旁观者都应对成人OHCA患者实施仅胸外按压的CPR（Ⅰ级，证据水平C-LD）；•仅培训过胸外按压CPR的旁观者，推荐对成人OHCA患者实施仅胸外按压的CPR（Ⅰ级，证据水平C-LD）；•培训过胸外按压和人工呼吸的施救者应对成人OHCA患者在持续胸外按压基础上实施人工通气（Ⅱa级，证据水平C-LD）EMS人员实施CPR•在建立高级气道支持（声门上气道管理或气管插管）前，推荐EMS人员实施30∶2的CPR（Ⅱa级；证据水平B-R）；•或在实施30∶2的CPR循环时，可不中断胸外按压给予通气（Ⅱa级，证据水平B-R）；•在建立高级气道支持前，EMS人员也可在持续胸外按压过程中每分钟以10次/min（每6秒1次）人工呼吸（Ⅱb级，证据水平C-LD）；•这些更新的建议并不排除2015年的建议，即针对有目击的可除颤OHCA患者，采用综合救治干预措施最大限度避免中断胸外按压（如延迟通气等）（Ⅱb级，证据水平C-LD）心脏骤停后CPR•无论何时建立高级气道支持，救护人员应在实施持续不间断胸外按压的情况下，给予每6秒1次的正压通气（10次/min）（Ⅱb，C-LD）•在实施持续胸外按压时，可给予10次/min（每6秒1次）的人工呼吸（Ⅱb，C-LD）高质量心肺复苏2015版（美国）心肺复苏术CPR概念CardiopulmonaryrususcitationCPR：是心肺复苏的简称，是针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。CPR•目前的心肺复苏技术仅能提供1/3左右的正常血供，高质量实施心肺复苏至关重要•省卫校学员实习期间急救实习单位路人•附二医生跑道上急救跑步者•省立医院护士急救路人•附一医护急救门诊病人时间就是生命•心跳停止3秒病人感到头晕•心跳停止10-20秒发生昏厥或抽搐•心跳停止60秒瞳孔散大，呼吸停止•心跳停止4-6分钟大脑细胞可发生不可逆损害所以必须在心跳停止后立即进行有效的心肺苏心跳呼吸骤停的类型•室颤：心脏不能搏血。•心肌电机械分离：心肌已无收缩能力。•心室停搏：心肌完全失去电活动能力，心电图呈一直线。复苏开始越早，存活率越高•4分钟内复苏者有一半人被救活•4-6分钟复苏者10%的人可救活•超过6分钟复苏者存活率仅4%•超过10分钟复苏者存活率更低心肺复苏操作程序•1、评估现场安全•2、判断意识•3、判断呼吸检查脉搏，判断心跳。•4、求救•5、将伤员翻成仰卧姿势，放在坚硬的平面上。•6、胸外心脏按压尽早电除颤•7、打开气道•8、人工呼吸•9、用药事发地点，先想安全，防止次生扩大判断现场的安全性,在紧急情况下通过实地感受、眼睛观察、耳朵听声、鼻子嗅味等来对异常情况做出判断。1.确认现场安全一呼：声音要大！2、判断患者意识二.判断意识•拍打双肩，凑近耳边大声呼唤：“喂！你怎么了？”•如均无反应，则确定为意识丧失轻拍重喊三、同时评估呼吸和脉搏四、呼救•镇定•大声喊叫来人•自己或吩咐他人拨打电话，获得AED（自动体外除颤仪）•告知科室、楼层、床号来人呐！救命啊！仰卧便于施救右侧，一拳之隔防止压伤患者的胳膊！确定按压位置（1）.乳中线定位法胸骨下半部一岁以下两乳头连线下方按压的手法要领：按压的手法十指交叉下手指上翘身体直、手臂直。有没有呼吸十指交叉按压要求•按压部位：胸骨下半部•按压频率：100～120次/分钟•按压的深度：胸骨下陷5～6cm•按压放松比例：1:1•胸廓充分回弹•按压呼吸比30:2（按压30次吹气2次）•尽量不中断（中断＜10秒）•尽早除颤（只要除颤仪准备好即可）•除颤前后均要CPR按压位置偏左或偏右，会造成肋骨骨折。胸外心脏按压常见错误:1、按压位置偏上，挤压心脏的效果不佳；位置偏下，会造成剑突骨折，刺破肝脏或顶住胃部，引起呕吐等并发症。胸外心脏按压常见错误:2、两手掌交叉，用力点不一致，挤压效果不佳。胸外心脏按压常见错误:3、放松时掌根离开胸壁，造成定位不准确和冲击式按压，效果差，而且容易导致骨折。胸外心脏按压常见错误:4、手指未翘起，也压在胸壁上，容易导致骨折。胸外心脏按压常见错误:5、按压时肘部弯曲或按压无力，按压深度不够4—5厘米，而达不到按压效果。胸外心脏按压常见错误:6、按压力量过大，容易导致骨折。胸外心脏按压常见错误:7、按压用力不垂直，导致按压无效或骨折。胸外心脏按压常见错误:8、摇摆式按压，容易导致严重并发症。胸外心脏按压常见错误:9、其他错误•未解开衣服•未放置在硬板床或地板•未把床调整至合适高度•频率快但深度不够抢救者双肩在病人胸骨正上方，肘关节伸直内收，利用上身体重和肩背的力量，垂直向下按压，用力要均匀，下压深度：成人5～6厘米，按压频率100～120次/分。每次按压掌根不要离开胸壁，但放松要充分，以利血液回流。胸外心脏按压正确做法:打开气道开放气道之前清理口腔（将病人头偏向一侧）开放气道方法：仰头举颏法双手抬颌法仰头抬颈法不要压迫病人的颈前颌下软组织，以免压迫气道。注意：打开气道疑似颈椎有损伤的病人不适合仰头举颏法，要用拉颌法。捏鼻子看胸是否起伏！人工呼吸球囊—活瓣-面罩装置人工呼吸用一指手将面罩置于患者的脸部，用鼻梁来做正确位置的依据。EC法：将中指、无名指、小指放在下颌部，用同一只手的拇指和食指按在面罩上，保持头部后仰、下颌抬高以保持气道通畅，以及面罩密闭，用另一只手挤压气囊，并观察胸部以确定由适当的通气。气管插管后呼吸频率10次/分。简易呼吸气囊给氧注意事项•平时检测（密闭性，单向阀，进气阀）•给氧浓度8-10L/min•有氧源时，挤压球囊1/2；•无氧源时，去除氧气储气阀和氧气储气袋，挤压球囊2/3合适的通气策略•小潮气量：刚好看见胸廓起伏•低通气频率：6-12次/分人工呼吸的常见错误：1、时间过长，气量过大：过多气体会在压力促使下流入胃内，使胃胀气。这时，会见到上腹部只起不伏，这是有危险的。胃内气体过多，能将肺压缩，还容易使胃内食物倒流入嘴，引起窒息！2、时间过短，气量不足。3、没有打开气道直接吹气。并发症◆骨折:肋骨、胸骨、连枷胸或脊柱骨折；◆器官损伤:心脏、肺、肝或腹部其他器官撕裂伤或破裂；◆心脏经心包疝形成；◆心脏压塞和血胸或气胸；◆肺或脑脂肪栓塞。电除颤常用药物•肾上腺素用于各种类型心脏停搏，推荐剂量为0.5～1.0mg，3～5min重复应用一次。•多巴胺、去甲肾上腺素主要用于严重低血压或心源性休克，外周血管阻力降低者。•碳酸氢钠CPR时常发生呼酸和代酸。酸中毒抑制心肌收缩力、降低心血管系统对儿茶酚胺反应性。在最初10min不主张常规应用碳酸氢钠。应用指征：高钾血症、严重代酸和宽QRS波快速心律失常、三环抗抑郁药或可卡因过量。•纳洛酮怀疑阿片类药物中毒可以使用心肺复苏有效指征•眼球活动，手脚抽搐，开始呻吟等•双侧瞳孔缩小•触摸到规律的颈动脉搏动，自主呼吸逐渐恢复•面色转为红润•甲床转为红润新版《美国心脏学会CPR和ECC指南》2015年10月15日，新版《美国心脏学会CPR和ECC（心血管急救）指南》隆重登场。时隔5年，AHA（美国心脏学会)对指南的哪些部分进行更改？是否提出了颠覆性的观点？在新的心肺复苏指南中强调如何做到快速行动、合理培训、使用现代科技及团队协作来增加心脏骤停患者的生存几率以下为该指南的14大更新要点：1.快速反应，团队协作•施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间；•由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、设置除颤器同时进行）。2.生存链「一分为二」AHA成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。院外急救手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用院内急救院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。3、按压深度变更•首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。•旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新指南认为，按压深度不应超过6厘米，超过此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。•对于儿童(包括婴儿[小于一岁]至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即5～6厘米。4、按压的频率•按压频率规定为100～120次/分。•原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率(超过140次/分)过快，按压幅度则不足。•指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率(100至120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。5、离开胸壁•为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。•原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹。6、通气•无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。•旧版指南仅指出，急救人员和院内专业救援人员都可为心骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。7、除颤10年的指南中，在AED就绪时，应先进行1.5-3分钟的CPR,然后再除颤。最新版则提出：当施救者可以立即取得AED时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得AED，应该在他人前往获取以及转变AED的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。8.瘾君子的福音若患者有疑似生命危险或与阿片类药物相关的紧急情况，应给与纳洛酮。瘾君子的福音！对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和BLS（基础生命支持）施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。9、加压素被「除名」•10年版指南认为一剂静脉/骨内推注的40单位加压素可替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给予加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南「除名」。•如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。•有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。10、及早冠脉造影•新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。11、及早PCI•患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先