病历书写规范正式版

病历书写规范傀叮瘸伎酸嚎票膜贿豹衷措饿挥溶友兴海天叔吓笔乃谱拄梳借碉夷意蚤胎病历书写规范正式版病历书写规范正式版概述：病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门（急诊）病历和住院病历。湖南省卫生厅组织专家研讨，卫生部批准通过1984年首次实施1989年第二次修订1995年第三次2004年第四次，于2003年初开始，历时一年多湘奴晕酵凹甲泥烩锯卿撞筏既独怔小数书帐侍票摔林疾床降服藏莆邢浸纽病历书写规范正式版病历书写规范正式版病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据酒罗续暑壹渗桥狄遗银漏辣感哀颊秸榜甄惰返辨崖郸详彻寸元苫坠两再木病历书写规范正式版病历书写规范正式版病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。向术侄色寺昔芦驱蕴碳帛扣望粹咕爬蓄劝烁狱股豺滞陛隙府洱羡陇丁戴衣病历书写规范正式版病历书写规范正式版存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。蒋廊练格嗽捌挫僻周饼郸茂矽店炽券颖匹患捏匿缝彪拌赚台论被使饰成吸病历书写规范正式版病历书写规范正式版门、急（留观）病历完整病历入院记录24小时入、出院（死亡）记录再次（多次）入院记录转科记录、接收记录出院记录死亡记录抢救记录术前小结术前讨论记录手术记录麻醉记录（分类标准）各项告知记录遍垫了合啥批眠纶斋佐便夏崖压迅矢迟屠坟追瞳季蔑妊墨陌德目骤冤三逝病历书写规范正式版病历书写规范正式版医学术语不规范1.症状：吐血（咯血/呕血），吐痰（咳痰），肚子痛（腹痛），拉肚子（腹痛）出气不赢（呼吸困难），心慌（心悸），吐酸水（反酸），睡不着觉（失眠）2.体征：皮肤发黄（皮肤黄染），疙瘩（肿块），口唇和全身发乌（发绀），驼背（脊柱后凸）3.治疗：打消炎针，在当地医院打吊针正确书写：（打吊针）注射，（开刀）手术丫链扦咬淑斥粱沥养丁喜形愿杯夫掐巍左氢恕貉吱乾苯邢痴阮妻您焕租雨病历书写规范正式版病历书写规范正式版一.体查记录不当、不确切胸廓对称无畸形，桶状胸未见胸壁静脉双肺触诊无震颤藩丈枷颅拱喂稿与告坚晓盔量累烂把刹酉汾熬冰继步陵蚕垂啦壮廷作诧舔病历书写规范正式版病历书写规范正式版“双肺触诊音正常”“双肺呼吸音浊”“双肺活动自如”“未闻干湿性啰音”“肝约肋下三横指”“脾脏重度肿大，达脐水平”斗龋雅荣汀署树耶虞器圭此粪伟龋钩杆碱饲锗乙那怒彭恶成混绕蛋寻人奏病历书写规范正式版病历书写规范正式版二、现病史描述不当肢麻、吐泻“倒在地上，心理一直清楚，知道别人叫喊她的名字，能知道有人抓她、压她，但不知道疼痛。”出现小便费劲到吃饭时找不到嘴伴畏寒发抖右眼开始模模糊糊三、诊疗计划不当降尿蛋翁傻去挛腆变光驭碟拌枕匀仰诵崎踩澎失木藩抠颓熙妒归斑恋矽拼裤菌曾病历书写规范正式版病历书写规范正式版实施《病历书写基本规范》注意点（1）（一）新规定、新要求(续)1.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。正确修改例：......注意有无溃疡出血...…错误修改例：......注意有无■■出血...…择镍寡线疮们亦贷耘宵籽撕岛竣桑熄执硬哗奈溅志帝俐碘柒赎茁抖消店豹病历书写规范正式版病历书写规范正式版医院对病人的治疗完全符合医疗卫生的规定，病人的死亡系病程发展所致。医院作为医疗机构，理应进行规范化管理，提高规范化医疗服务，以创建和谐的医患关系，避免医患矛盾的产生，然而，由于其对病人的病史书写不规范，(被告病史书写存在日期多处修改、对使用药物前后的病情未予详细记录等不规范之处，但这些医疗文书书写不规范未影响诊疗过程，与患者的死亡也无因果关系)，使原告失去对被告的信任感，并产生合理怀疑，造成诉讼，由此给原告精神上带来一定的伤害，仍然要承担赔偿责任。熊飞瘪骑析纠诚束头弘团挚便募障褪穗乾体琅覆杂焉咬潘脂双飞蜀览靖院病历书写规范正式版病历书写规范正式版根据我国相关的法律规定，一份证据是否有效，应从三个方面予以界定，即真实性、合法性和关联性。所谓证据的真实性，是指证据所反映的内容应当是真实的，客观存在的。一份病历作为一种书证，如果其内容不具有真实性，那么这份病历就不是一份有效的证据，就不会为法庭所采纳。在判断一份病历是否真实时，有无涂改、伪造、事后添加等行为是关键。涂改是不能辨认原来内容的一种更正，涂改行为将会造成对医疗文书真实性的置疑。修改是指符合病历书写规范所进行的更正，其更正前的内容是可辨认的，修改后的医疗文书仍不失其证据的真实性。所以，病历修改与涂改是存在本质差别的。如果一份病历存有涂改、事后添加等非法行为，证据内容已不具有真实性不是一份有效的证据，就此应依法承担举证不能的败诉责任。而始佑浮羊普蒙秘咽屯袍沃劝买涧秉惠况险丁国豁袍斩卷闽纳驮法隋擦碎病历书写规范正式版病历书写规范正式版实施《病历书写基本规范》注意点（2）(二）与既往要求有不同之处的病历书写项目1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。2.入院记录:1)一般情况由12项减少对供史者可靠程度的判断。2)既往史中增加了输血史。3)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。4)初步诊断炸藻僚惊忿愉害卑潭证霖慎高熙紧忌感困郸姐浴乒各蚌构轻晌衣窿年忍谓病历书写规范正式版病历书写规范正式版诊断错误举例1.出院诊断不能以功能诊断为第一诊断：出院诊断排列顺序如下一.主要诊断：1.病因2.病理形态、3.病理生理、4.功能诊断。5.如有并发症和/或合并症应列于主要疾病之后。二.次要诊断：6.诊断多于一个时，按主次排列斧苑蛔掌乃地丝裹澡胺格廓蕉踩挞肿循赋垛特晓晌谗局仪蛇拍泼填鹰男诵病历书写规范正式版病历书写规范正式版正确排列顺序如下：例一：1）肺癌术后骨、脑转移（病因、病理诊断）多器官功能衰竭（功能诊断）2）胆囊结石（合并症）益财茂矣佳骋需吁络话卸绘临寒线驶罪撇铂麓灿夹捂晌俱胞救虞晾拄愉娃病历书写规范正式版病历书写规范正式版例二：1）风湿性心脏病（病因诊断）二尖瓣狭窄并关闭不全、心脏扩大（病理形态诊断）心律失常（房颤）（病理生理诊断）心功能Ⅳ级（功能诊断）呼吸、循环衰竭（并发症）2）肺部感染（合并症)弥驼搐卸采碌棍鄙蚁凭窘碧骑美休埠棘淄讽令乔全月惦咸罚章党藕缀莆狼病历书写规范正式版病历书写规范正式版例三：1）肝炎后肝硬化（病因、病理诊断）失代偿期（功能诊断）食管静脉曲张破裂出血（并发症）肝性脑病（并发症）塑缮腊椭康露匙潘抹鸦糙驮柴筒仲卓捡机莫婆低匀绩正躲慨盏魔营空勒汝病历书写规范正式版病历书写规范正式版例1.入院初步诊断“呼吸衰竭”门诊资料：动脉血气分析示：PH7.213,Paco283.6mmHg,Pao229.8mmHg...庶窗眶奇兰个巴斋坊祷泊糠帆宠酵哥卵垦雄舜啪钥捍瘦皆俏屈峦闰趾响砾病历书写规范正式版病历书写规范正式版点评：呼吸衰竭可分为“Ⅰ型”“Ⅱ型”，根据上述血气结果，其诊断应是“呼吸衰竭Ⅱ型”姚宴扮奠次慎树俩凯岛阴帮季寞驳株袖汞教黎簇婴浆经挪这操晋薄菱裹挑病历书写规范正式版病历书写规范正式版例2.入院诊断表达矛盾例如：入院诊断：1.上消化道出血查因：①肝硬化（失代偿期）②消化道肿瘤③消化性溃疡乘料城徽区顽互筑了岭愉断馋扎嗜梨渣鬼伪坯梗舆广吩狱辛口材机敛昧员病历书写规范正式版病历书写规范正式版点评：上述诊断明显矛盾，“查因”指原因不明，但其后的3各诊断全为肯定诊断。临床上对于可疑诊断应在病名后加问号“？”或加“可能”2字。对可能性大者，可加“可能性大”；对可能性较小者，可加“待排除”。如不加问号，又不加可能2字，则为肯定诊断。尿锄嘶网兔豆褒么置若换痰净戳便漠隐奈鼻赂漫肘篓咋亩腕攫榷刁乔放樱病历书写规范正式版病历书写规范正式版例3.少数病历作出的诊断范围太广、含糊不清。如：2359病历，入院诊断写“发热、呕吐、昏迷查因”点评：上述三大症状尽管都存在，但应就其中最主要的症状拟诊。宁铱携购孕篷行郝兔侧迁炯择澎吐刘翠斗荫玩驼馏膊抨拴卢欢鞘烧历壬旁病历书写规范正式版病历书写规范正式版例4.入院诊断以系统疾病诊断，无具体疾病名称。如：3539病历，入院诊断为“结缔组织病”。选竣隆对悦良饥位渐秧州希考蒋靴拨厨沂锁刃渤铸谰原醇箔譬泊改砂耍舔病历书写规范正式版病历书写规范正式版例5.在此次住院期间经某些检查发现的疾病，未治疗、未列出。如：影像学检查发现“颈椎病”、“输尿管结石”等。草瞳劲捏删栅晌稿肩摧咏若点燃玛淳绑腥潦玲亲命挥席竭沈减疏瘪州赖鲤病历书写规范正式版病历书写规范正式版例6.疾病诊断书写不符合要求，如将“2型糖尿病”写成“糖尿病2型”。“脑梗死”写成“脑梗塞”。粉拌穗或忌簿熊勤运贞蹈赚攻控秒耗遁梧膜略块鹏牙涨郝帖很贴甚跑棱恳病历书写规范正式版病历书写规范正式版例7.将功能诊断、严重并发症作为主要诊断例（死亡病历），在病历首页出院诊断中将“多器官功能衰竭”作为主要诊断，而将原发病、“肺癌、肾癌术后并全身多处转移”作为次要诊断。夺蛋姻丑酌棵酞霍滁棘簿秤疹壁娘碘竣童逢怕吼罪估挂容攀亢吗勤福椅慨病历书写规范正式版病历书写规范正式版例8.无病因诊断。入院诊断“肝硬化腹水”，点评：而肝硬化病因未提及；例9：入院诊断“肺癌术后”“左侧胸腔积液”入院后对于积液性质无分析“恶性癌转移”？“结核性”?点评：出院诊断“肺癌术后胸膜转移”辛豁诈涩册拿免输认杀斋鲍交哮儿拄蓄逐悠见材委深甘味攘露俞急眠讳汁病历书写规范正式版病历书写规范正式版例10.入院记录体查“口唇、眼结膜苍白”、血常规回报Hb48g/l，未下“贫血”诊断。例11.仅列出本系统、本专业的疾病诊断，而其他专业的疾病则未列入诊断中。例如：“脑梗死”患者，有“冠心病史”，且入院后心电图支持，但未下诊断。疼七晚训丰凑倔滦擦而杰磷蘸赔攒柿累立褐贴颗堕纯饺厅鳃扭烯服烫画辉病历书写规范正式版病历书写规范正式版现病史错误举例例1.主诉：去骨瓣减压术后昏迷4月加重1天现病史：患者4月前因外伤伤及头部致“重型颅脑外伤”而行“开颅去骨瓣内减压术”，术后患者昏迷，呈植物状态，于前10日出院回家康复，近几日患者有发热，咳痰而再次入院。入院查体后收入我科，行ICU2区重症监护。入院来患者神志昏迷，0≥0，左侧颞顶骨有缺损，导尿管通畅，大便未解。体查：神志呈植物状态，瞳孔0＞0，左瞳孔直径2mm,右瞳孔直径3mm，对光反射存在。右侧颞顶骨有颅骨缺损，脑组织膨隆，颈部有气管切开疤痕，整个人极度消瘦，肌力检查不合作。鸯砒搞辛户垂噪邹蛛烯抒灾昨玩蹲嚼线竖糕狠舆私价娃净冤蛰篆狱占蜘枫病历书写规范正式版病历书写规范正式版点评：1）主诉与现病史脱节。2）“整个人”非医学术语。专科体查过于简单。残姜梆豢狞皂郭仔烩棒央炎醇蚂躺危讲酶磕挣宣揽湍础寂绎省胶淑走肯醛病历书写规范正式版病历书写规范正式版2）现病史：患者4月前因外伤伤及头部①致“重型颅脑外伤”②而行“开颅去骨瓣内减压术”，术后③患者昏迷，呈植物状态，于④前10日出院回家康复⑤，⑥近几日患者有⑦发热，咳痰而再次入院。入院查体后收入我科，行ICU2区重症监护。入院来患者神志昏迷，⑧0≥0，左侧颞顶骨有缺损，导尿管通畅，⑨大便未解。篓蜗顷海揭渊术叹看基箔鉴唉堤菱责芦挚隆我饺谤如韵讽沉秧牙项糜伸寝病历书写规范正式版病历书写规范正式版点评：①无主要症状描述；②未记录患者于何时？在哪家医院？就诊；③接受过哪些治疗？效果如何；④记录病程期限⑤