联动式健康教育模式下的慢病管理-(1)

深圳市宝安区人民医院（集团）第一人民医院深圳市第八人民医院南方医科大学附属深圳宝安医院联动健康教育模式下的慢病管理深圳宝医（集团）临床护理学院张友惠[e-mail]2018.12.701慢病管理01联动式健康教育的开展目录01第一部份慢病管理Slowdiseasemanagement慢病是什么？有多严重？全称：慢性非传染性疾病。指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称。心血管疾病癌症慢性呼吸道疾病糖尿病主要致死病种85%占我国人群死因的比例深圳市宝安区人民医院（集团）第一人民医院深圳市第八人民医院南方医科大学附属深圳宝安医院高血压（Hypertension）高血压62%的脑卒中事件由高血压直接导致49%的心肌梗死由高血压直接导致深圳市宝安区人民医院（集团）第一人民医院深圳市第八人民医院南方医科大学附属深圳宝安医院癌症（Cancer）世界卫生组织报道：““癌症是全球发病和死亡的主要原因，在2018年造成960万人死亡“。深圳市宝安区人民医院（集团）第一人民医院深圳市第八人民医院南方医科大学附属深圳宝安医院失明肾衰竭中风心脏病发作下肢截肢糖尿病（DiabetesMellitus）2017年我国糖尿病人数为1.14亿，居世界第一位深圳市宝安区人民医院（集团）第一人民医院深圳市第八人民医院南方医科大学附属深圳宝安医院失明肾衰竭中风心脏病发作下肢截肢失明肾衰竭中风糖尿病的严重性和危害性糖尿病的严重性和危害性糖尿病的管理Ⅱ型糖尿病原名成人发病型糖尿病，多在35～40岁之后发病，占糖尿病患者90%以上。2015年《中国医改联合研究报告》指出，慢性病超过6成是因不良的生活方式造成。慢性病管理深圳市宝安区人民医院（集团）第一人民医院深圳市第八人民医院南方医科大学附属深圳宝安医院慢性病健康管理模式21世纪是人口老龄化时代，预计2025年，我国60岁以上老年人将达到2.9亿人，约占总人口的1／5老年人的健康状况特点：慢性病为主建立“医院-社区-家庭”双向转诊——目前老龄化及未来爆发式增长老年卫生问题的重要解决途径02第二部份联动式健康教育LinkageHealthEducation15423概念以病人为中心对患者实施系统的健康教育知识培训和行为干预通过社区健康档案，构建医院-社区的信息传递平台实现医院-患者-家庭-社区的共同参与为患者提供持续、全方位、全生命周期的健康服务联动式健康教育深圳市宝安区人民医院（集团）第一人民医院深圳市第八人民医院南方医科大学附属深圳宝安医院深圳市宝安区人民医院（集团）第一人民医院深圳市第八人民医院南方医科大学附属深圳宝安医院建立老年健康档案，进行健康管理通过周期性健康体检建立个人健康档案，根据个人信息进行健康及疾病的风险评估制定健康计划并进行健康干预，通过纠正不良生活习惯、控制危险因素等来实现健康计划。1965-1975年，美国利用健康档案进行健康管理，使冠心病患病率下降了35%，脑血管病患病率下降了35%韩国的一项老年人血糖管理计划，通过6个月的干预，使30.6%的患者糖化血红蛋白降至7%以下河南开封市通过对离退休高血压患者建立电子健康档案进行健康管理，使患者对高血压的知晓率达到100%，血压控制率达到92%。深圳市宝安区人民医院（集团）第一人民医院深圳市第八人民医院南方医科大学附属深圳宝安医院加强老年人健康教育，提高老年人自我保健能力定期开展老年保健咨询活动和老年保健讲座，对老年人进行慢性病防治，健康生活方式等培训利用大众媒介传播手段，如电视、广播、报刊、宣传画等进行宣传教育。倡导“坚持活动，处世乐观，生活规律，营养适中，戒烟少酒，讲究卫生”的健康生活方式深圳市宝安区人民医院（集团）第一人民医院深圳市第八人民医院南方医科大学附属深圳宝安医院完善社区卫生服务系统，实现社区卫生服务多元化加强对社区医疗队伍的培训与指导，建立分级医疗及双向转诊制度，开展老年人慢性病康复、护理等一站式服务。设家庭病床，提供上门服务。重视疾病护理，重视心理护理，对高龄、女性、丧偶、空巢老年人的心理护理。指导老年人正确的自我评价，选择健康的运动、休闲方式，组织老年群体活动促进老年人交流，达到促进心理健康的目的。深圳市宝安区人民医院（集团）第一人民医院深圳市第八人民医院南方医科大学附属深圳宝安医院制定常见慢性病的社区卫生服务防治指南建立适合我国国情的社区常见慢性病（高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中、骨关节病）防治指南，在临床指南与社区卫生服务人员间架起有效的技术桥梁作用。门急诊家庭医院社区病人我院开展的联动式健康教育模式分管社康院长大浪布心海华甲岸安乐兴东海裕海富新乐海乐第五大道分管社康主任我院社区服务结构图深圳市宝安区人民医院（集团）第一人民医院深圳市第八人民医院南方医科大学附属深圳宝安医院服务区域深圳宝安人民医院基本实现”社区-医院“双向转诊1、社区和医院双向转诊通畅，患者走“绿色通道”：双向转诊的无缝衔接，真正实现社区与医院间的资源共享。基本实现”社区-医院“双向转诊2、病人如果需要从社区转诊到医院，在挂号、检查、床位等方面将走“绿色通道”，顺利完成转诊。而病人康复回到社区后，社区医护人员提供上门服务和随访等服务。深圳市宝安区人民医院（集团）第一人民医院深圳市第八人民医院南方医科大学附属深圳宝安医院基本实现”社区-医院“双向转诊3、建立双向转诊信息化平台基本实现”社区-医院“双向转诊4、以心脑血管疾病、呼吸系统疾病和内分泌系统疾病为重点共同制订双向转诊标准；深圳市宝安区人民医院（集团）第一人民医院深圳市第八人民医院南方医科大学附属深圳宝安医院我院社区卫生服务系统开展5、门诊、医保科负责门诊转入工作，住院部负责住院患者转入工作，社康中心负责转出工作，双方共赢，完成一体化管理模式。6、护理部先后将各社康护理工作制度、工作流程、技术常规逐一规范、完善，并制定社康护士基础培训计划，医院本部成立了居家护理管理工作坊；由专职护理管理并指导社区和居家护理工作。我院社区卫生服务系统开展7、急救技术与基础知识进行规范化训练，经过培训，在季度质量评估中，各社康护士急救技术、基础知识、院感等方面都有明显提高。我院社区卫生服务系统开展8、海裕社康护士重视社区护理家庭访视工作。因为，只有走入家庭，把康复、健教指导融入护理工作，才能使社区护理真正发挥作用。我院社区卫生服务系统开展9、桃园社区进行健康讲座我院社区卫生服务系统开展10、社康护士把糖尿病、脑卒中患者及高龄、生活不能自理的老人做为访视对象；还有社康把刚出院带导管回家，需要协助导管护理和皮肤护理的患者做为访视对象。我院社区卫生服务系统开展深圳市宝安区人民医院（集团）第一人民医院深圳市第八人民医院南方医科大学附属深圳宝安医院我院各护理单元积极开展延续性护理心内科“心脏俱乐部”、内分泌血液的“糖尿病工作坊”、肿瘤科中心的“临终关怀俱乐部”、普通外科的“舒适护理”以及儿科、中医科每月开展“护士之星”评选活动，建立关爱家园：设有健康关爱室、专家指导室、心理关爱室、保健关爱室、康复咨询室、健康教育室、、中医关爱室、儿童保健室。儿童保健室母婴保健室2018年10月29日星期三09时16分34秒糖尿病沙龙活动地点：慢病关爱家园高血压冰脑血管意外现场急救地点：慢病关爱家园与香港专家长期合作服务内容慢性病管理血压、血糖、血氧饱和度等监测健康评估、指导用药指导康复治疗营养指导血液、B超等常规检查双髋关节置换术后伤口换药拆线6月14日6月28日取得成效分享8月17日8月9日取得成效分享自行拄拐行走50米取得成效分享6月28日取得成效分享案例分享宝安区人民医院措施：予DIY的负压封闭引流,压力为125mmHg.1.增进血管新生,促进肉芽组织生长2.移除伤口过多渗液，提供保护性屏障减少感染伤口处理（8-4至8-12）宝安区人民医院效果比较8-158-1服务模式居家护理家庭病床护士上门服务医生、护士上门服务临时性服务长期服务（2月结算一次）家庭巡诊费47元（暂自费）家庭病床巡床费77元（医保可报销）自费或刷医保卡门诊费用深圳医保可按照住院报销，异地医保根据当地社保政策报销。不需押金建床需缴纳500元押金收费优惠项目优惠人群例：药品/检查/治疗三级医院（单价）社康中心（单价）相比三级医院节省药品深圳医保格列齐特缓释片30#/盒84.90元59.43元25.47元（30%）二甲双胍（格华止）20#/盒24.60元17.22元7.38元（30%）检查自费/医保血脂7项79.00元63.20元15.8元（20%）肾功能检查80.00元64.00元16.0元（20%）治疗自费/医保肌肉注射2.50元2.10元0.40元（20%）鼻饲管置管20.00元16.00元16.0元（25%）家庭病床建床（供参考）1档（综合医保）：报销90%2档（住院医保）：报销80-90%3档（劳务工医保）：报销60-70%退休综合医保：报销95%报销比例出院随访服务我院各护理单元积极开展延续性护理各病区积极开展延续性护理服务，包括病人出院电话随访、建立微信沟通平台等，均大大提高了患者对护理服务的满意度。我院各护理单元积极开展延续性护理拓展延续护理建立社康中心-门急诊-住院部三位一体化优质服务体系，双向转诊和延续护理工作推进社区创优工作推进2018年上半年患者满意度调查结果显示：各片区患者对慢病护理服务满意度均达90%以上。我院各护理单元积极开展延续性护理住院患者慢病管理满意度调查整体情况概述发放问卷2618份调查住院科室22个共计12次92.73%总体满意度OverallSatisfaction