CNS-IE-ID抗菌药物合理应用-100712(盛)

1《中枢神经系统感染、感染性心内膜炎及经典传染病的抗菌药物的合理应用》北京协和医院感染科盛瑞媛2中枢神经系统感染包括脑膜和脑实质或脊髓的炎症.其临床综合征包括急性细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑炎或脑脊髓炎、脑脓肿、硬膜下积脓、脑室分流术后颅内感染、感染性海绵窦血栓形成和慢性脑膜炎综合征等。3中枢神经系统感染的共同临床表现①急性感染症状：发热、畏寒、全身不适或肌肉酸痛等。②头痛，持续性伴阵发加重，有时可有颈背部疼痛。③脑膜刺激征阳性：颈项强直，克氏（Kerning）征和布氏（Brudzineki）征阳性。头痛重时伴呕吐，有时呕吐呈喷射性。④脑实质受损症状及体征：神志变化(烦躁、嗜睡、甚至昏迷)、精神症状、癫痫发作（或抽搐）。或出现病理反射（Babinski征阳性等）。⑤局灶神经体征：颅神经麻痹（如面神经麻痹）等。4CNS感染的致病原病原涉及病毒、细菌、真菌、螺旋体、原虫和其他寄生虫等。一般而言，以病毒和细菌最为重要。细菌以脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌三种细菌最多见，其次为大肠埃希菌和其他革兰阴性杆菌（肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、不动杆菌等）、葡萄球菌、李斯特菌等。病毒较细菌更常见,肠道病毒、虫媒病毒、疱疹病毒和腮腺炎病毒等也是CNS的常见病原。结核分枝杆菌和新型隐球菌是慢性脑膜炎的主要病原，此外伯氏疏螺旋体和梅毒螺旋体也可引起慢性脑膜炎。此外，Kuru病和Creatzfeldt-Jakob病为中枢神经系统慢性感染，其病原体为传染性蛋白即阮毒体。5诊断首先应鉴别主要累及脑膜（脑膜炎）还是脑实质（脑炎）.脑组织因病毒直接侵犯而受损者称病毒性脑炎，脑组织因细菌、真菌或寄生虫而致脑组织局部受累者可分为脑炎期和脑脓肿期，脓肿期则有包膜形成。腰穿获脑脊液后做常规和生化分析，以及脑脊液涂片查菌和培养等有助于CNS感染的诊断。凡有近期头颅外伤史或疑有CNS占位病变或有局灶神经体征包括视乳头水肿者，或意识障碍者在腰穿前应作头颅CT扫描或MRI检查，这些患者在等待结果前不应延误经验性抗菌治疗6细菌性中枢神经系统感染急性细菌性脑膜炎急性起病,寒战、高热，血白细胞计数和中性粒比例增高（80%）,脑膜刺激征（+）、CNS呈化脓性改变,细菌涂片或培养(+)冬春季节,急性化脓性脑膜炎+淤点者,淤点检菌有助诊断.流脑败血症型,脑膜刺激征不明显.脑脓肿全身症状、颅高压和神经定位症状，头颅CT或MRI显示脑内低密度灶，周边环状增强，外围水肿带。7急性细菌性脑膜炎的抗菌治疗治疗原则：*根据临床背景及早给予经验性抗菌治疗，*给予抗菌治疗前或开始治疗30min内完成脑脊液常规和生化检查、CSF涂片革兰染色检查、CSF培养和血培养+药敏试验或瘀斑涂片查菌，以指导治疗。*CSF培养阴性者，免疫功能正常，根据年龄经验用药。*CSF培养阳性者，针对病原治疗。*大剂量杀菌剂、静脉给药，疗程充足。细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5~7天，肺炎链球菌脑膜炎的疗程14天，革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周。8急性细菌性脑膜炎的经验用药年龄致病菌宜选方案次选方案1月龄B组链球菌、大肠埃希菌氨苄西林+头孢噻肟氨苄西林+庆大霉素李斯特菌1月龄~50岁肺炎链球菌、脑膜炎球菌头孢曲松/头孢噻肟美罗培南流感嗜血杆菌（肺链或脑膜炎球菌对PNC敏感者仍首选大剂量青霉素）50岁或肺炎链球菌、李斯特菌氨苄西林+头孢曲松美罗培南免疫功能G(-)杆菌或头孢噻肟受损者神外手术、金葡菌、肠道杆菌万古霉素+头孢他啶美罗培南脑外伤后铜绿假单胞菌有脑脊液漏者应考虑肺炎链球菌如证实肺炎链球菌应改用头孢曲松或头孢噻肟9CSF培养阳性的病原治疗致病菌宜选方案可选方案脑膜炎奈瑟球菌青霉素G或氨苄西林氯霉素肺炎链球菌青霉素S青霉素，氨苄西林头孢曲松青霉素I头孢曲松/头孢噻肟去甲万古/万古霉素青霉素R去甲万古/万古霉素流感嗜血杆菌非产酶株氨苄西林产酶株头孢曲松或头孢噻肟氯霉素葡萄球菌甲氧西林敏感苯唑西林去甲霉素/万古霉素甲氧西林耐药去甲万古/万古霉素(青霉素过敏者）+磷霉素B组链球菌氨苄西林头孢曲松/头孢噻肟李斯特菌氨苄西林+庆大霉素复方磺胺甲噁唑大肠埃希菌头孢曲松/头孢噻肟美罗培南铜绿假单胞菌头孢他啶+氨基糖苷类美罗培南+氨基糖苷类10脑脓肿或硬膜下积脓源于邻近感染链球菌、类杆菌属头孢曲松/头孢噻肟青霉素G（鼻窦炎/中耳炎/乳突炎）肠杆菌科+甲硝唑+甲硝唑的脑脓肿或美罗培南+甲硝唑脑外科手术后金葡球菌、肠杆菌科苯唑西林+头孢曲松万古霉素+或脑外伤后或头孢噻肟头孢曲松/脑脓肿头孢噻肟脑脓肿已形成，抗菌治疗后神经系统症状恶化者需手术切除脓肿或CT定位下行脓肿引流术。关于手术时机：一种观点是一旦确诊立即手术，另一种是用抗生素治疗1~2周，待包膜形成后再手术。脑脓肿术后应用抗生素不少于2~4周.有原发病灶者尚需作鼻窦炎或乳突炎根治术。11慢性脑膜炎起病较缓慢，头痛、发热及脑膜刺激征持续4周以上，CSF符合非化脓性改变。结核性脑膜炎:CSF薄膜涂片找抗酸杆菌阳性或培养有结核分枝杆菌生长。颅底脑膜炎可出现视力下降、面瘫等。PCR检测脑脊液中结核分枝杆菌的DNA,脑脊液T-spot–TB检测.隐球菌脑膜炎:CSF隐球菌抗原检测阳性是确诊隐球菌性脑膜炎的主要依据。神经莱姆病:血和CSF的Lyme病抗体阳性者可确诊12结核性脑膜炎抗结核治疗早期、联合、规律、足量、全程抗结核治疗。异烟肼、利福平和吡嗪酰胺加链霉素或乙胺丁醇联合治疗为基本方案。中国人的INH代谢属快代谢形，为保持脑脊液中有效浓度，异烟的肼剂量应增加至600mg/d,同时加用维生素B6。强化治疗期不短于3个月，全程治疗18~24个月。其他抗结核治疗药:左氧沙星/莫西沙星、克拉霉素、利奈唑胺等。13隐球菌脑膜炎治疗首选两性霉素B和5-氟胞嘧啶（5-FC）联合治疗，两性霉素B剂量0.5~0.7mg/kg/d,小剂量开始，逐渐增量到25~35mg/d(最高剂量50mg/d)，加入到5%或10%葡萄糖液中避光缓慢静滴6~8时，同时5-FC剂量100~150mg/kg/d，分次口服，治疗至CSF涂片墨汁染色阴性，疗程多为3个月以上；停用两性霉素B和5-FC，开始氟康唑200mg/d口服6~12个月维持治疗。氟康唑400mg/d口服8~10周（病情不太重者）。14神经莱姆病首选头孢曲松2g，静滴，每日一次，疗程2~4周。其他可供选择的抗生素有头孢噻肟2g，静滴，8小时一次或青霉素400万单位，静滴，4小时一次，疗程为2~4周。部分患者在治疗初的头24小时可发生轻度赫氏反应，应注意。15心血管系统感染感染性心内膜炎的诊断：IE病理特征—赘生物的形成。确诊根据Duck标准,二个主要标准（血培养阳性和超声心动图阳性发现）。一个主要标准+三个次要标准,五个次要标准。感染性心内膜炎的治疗原则：给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏结果调整抗菌治疗。等待培养结果期间进行经验治疗。24小时内至少做3次血培养,需氧和厌氧培养,每份培养基瓶中注入10ml血液,已用抗生素者停药3-7天后培养。16感染性心内膜炎Duke临床诊断标准主要标准1、血培养阳性与感染性心内膜炎一致的的微生物血培养持续阳性，（1）草绿色链球菌*，牛链球菌，HACEK属或（2）社区获得性金葡球菌或肠球菌而无原发感染灶，2、心内膜受累证据超声心动图有IE阳性发现：(1)在瓣膜及其支持结构上，或流出道上，或在心内植入物上出现赘生物；（2）瓣周脓肿；（3）人工瓣膜出现新的裂开，或新出现瓣膜返流性杂音（原有不明显杂音增强或性质改变）次要诊断标准1、易患因素：既往有心脏病史或静脉药瘾患者，2.发热38C或以上；3、血管征象：重要动脉栓塞，感染性肺梗塞，菌性动脉瘤，颅内出血，Janeway结；4、免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth点，RF阳性等；5、微生物学证据：血培养阳性但不符合上述主要标准#，或有与IE一致的致病菌血清学证据；6、超声心动图表现：发现符合感染性心内膜炎表现，但不具备上述主要诊断标准。#不包括凝固酶阴性葡萄球菌和不引起IE的细菌一次血培养阳性者。17病原体未知时感染性心内膜炎的经验治疗诊断病原体宜选方案可选方案瓣膜病或先心病草绿色链球菌青霉素G/氨苄西林头孢唑林+庆大霉素肠球菌+庆大霉素葡萄球菌人工瓣IE凝固酶(-)葡萄球菌苯唑西林或哌拉西林三代头孢（术后2月内）金葡菌较常见+氨基糖苷类β-内酰胺类/酶抑制剂肠杆菌科、类百喉杆菌疑真菌者，选氟康唑+氨基糖苷类真菌有青霉素过敏性休克史者不可选用头孢菌素;必要时选用万古霉素或去甲万古霉素+氨基糖苷类，应监测血药浓度，此时联合用药不宜超过2周，密切监测耳、肾毒性。18血培养阳性的感染性心内膜炎的病原治疗诊断病原体宜选方案可选方案自体瓣膜IE草绿色链球菌、牛链球菌青霉素敏感株青霉素G+庆大霉素头孢曲松+庆大霉素青霉素耐药株青霉素G/氨苄西林万古/去甲万古霉素+庆大霉素+氨基糖苷类肠球菌青霉素G/氨苄西林万古/去甲万古霉素（青霉素、庆大和万古体外药敏）+庆大霉素+氨基糖苷类VRE可选替考拉宁1、若对青霉素和头孢曲松过敏，可用万古霉素或去甲万古霉素。2、IE病程3个月者疗程至少4周，IE病程4周者疗程6周。肠杆菌科哌拉西林+庆大霉素三代头孢或β-内酰胺类或铜绿假单胞菌/酶抑制剂+氨基糖苷类念珠菌等真菌两性霉素B+氟胞嘧啶三唑类如氟康唑等PVE真菌感染除规范化抗真菌治疗外，宜更换瓣膜。三尖瓣感染MSSA苯唑西林+庆大霉素头孢唑林+庆大霉素或磷霉素+氨基糖苷类V药瘾者多MRSA万古/去甲万古霉素万古或去甲万古霉素+磷霉素钠+利幅平19化脓性心包炎病原体：金葡菌、肺炎链球菌、A组链球菌、肠杆菌科等。宜选方案：苯唑西林+氨基糖苷类；可选方案：万古霉素或去甲万古霉素+利福平若出现心包填塞征应作心包引流术。20急性感染性腹泻病毒性腹泻轮状病毒,诺瓦克样病毒对症治疗和维持水、肠型腺病毒电解质平衡。细菌性痢疾志贺菌属氟喹诺酮类SMZ-TMP阿莫西林,三代头孢疗程为5~7天.霍乱、霍乱弧菌,氟喹诺酮类,SMZ-TMP,副霍乱Eltor霍乱弧菌多西环素氨苄/阿莫西林以补液为主要措施,轻度脱水口服补液,中重度脱水静脉补液。静脉补液：每升含氯化钠4g,氯化钾1g,乳酸钠5.4g,葡萄糖8g。沙门菌属沙门菌属氟喹诺酮类SMZ-TMP,轻症对症处理；胃肠炎阿奇霉素,调整菌群，三代头孢菌素微生态制剂治疗大肠埃希菌大肠埃希菌（产毒重症用氟喹诺酮类轻症对症处理；素性、肠致病性、调整菌群，肠侵袭性、肠出血性微生态制剂治疗、肠粘附性）葡萄球菌食金葡球菌（产肠毒素）对症处理物中毒21急性感染性腹泻分泌性-水样便,侵袭性-脓血便.口服补液ORS:3.5,2.5,1.5,20病毒性腹泻轮状病毒,诺瓦克样病毒对症治疗和维持水、肠型腺病毒电解质平衡。细菌性痢疾志贺菌属氟喹诺酮类SMZ-TMP阿莫西林,三代头孢疗程为5~7天.霍乱、霍乱弧菌,氟喹诺酮类,SMZ-TMP,副霍乱Eltor霍乱弧菌多西环素氨苄/阿莫西林以补液为主要措施,轻度脱水口服补液,中重度脱水静脉补液。静脉补液：每升含氯化钠4g,氯化钾1g,乳酸钠5.4g,葡萄糖8g。沙门菌属沙门菌属氟喹诺酮类SMZ-TMP,轻症对症处理；胃肠炎阿奇霉素,调整菌群，三代头孢菌素微生态制剂治疗大肠埃希菌大肠埃希菌（产毒重症用氟喹诺酮类轻症对症处理；素性、肠致病性、调整菌群，肠侵袭性、肠出血性微生态制剂治疗、肠粘附性）葡萄球菌食金葡球菌（产肠毒素）对症处理物中毒22急性感染性腹泻旅游者腹泻产毒素性E.Coli（60%）重症氟喹诺酮类轻症对症志贺菌属,沙门菌属,弯曲杆菌副溶血弧菌副溶血弧菌多西环素SMZ-TMP,食物中毒氟喹诺酮类空肠弯曲杆空肠弯曲杆菌氟喹诺酮类红霉素等大轻症对症菌肠炎环内酯类抗菌药物相艰难梭菌（重症）甲硝唑霉素关性肠炎及无效者用万古或去甲万古伪膜性肠炎首先停用有关抗菌药物，万古或