不良事件报告表(模板)

1通江县人民医院医疗安全（不良）事件报告表填报科室：报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分接收报告职能科室：接收时间：年月日时分接收人签名：一、患者资料1.姓名2.性别：男女3.年龄：4.诊疗时间：年月日时分5.临床诊断：6.在场相关人员或相关科室:二、医疗安全（不良）事件情况7．事件发生场所：急诊门诊住院部（科床）医技部门行财后其它8．不良后果：无有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿9.事件经过(可另加附页):三、医疗安全（不良）事件类别医疗事件1、诊疗过程中的病人或身体部位错误2、误诊、漏诊、病历记录丢失、篡改以及伪造病历，提供虚假证明等引起的不良事件3、异物残留体内事件4、麻醉意外事件及麻醉并发症事件5、手术失败或手术损伤事件以及手术并发症事件7、医患沟通不良事件8、非计划再次手术事件9、非计划重返ICU事件10、检查、治疗后神经及组织器官受损11、检验检查结果漏报、错报、危急值迟报、标本错误及丢失、检查部位错误等事件12、内固定物断裂、松动、严重不良反应事件13、管路滑脱、自拔、断裂、堵塞、连接错误事件14、医嘱、处方、调剂、给药错误事件药物不良反应事件各种药物不良反应或者疑似药物不良反应事件输血事件1、交叉配血错误、发血错误和输错血2、输血不良反应医疗设备事件设备故障或使用不当导致的不良事件医疗投诉事件病人或家属对工作人员医疗服务行为不满意护理事件1、烧烫伤事件2、跌倒、坠床事件3、压疮事件4、自残、自杀、走失事件5、错用药、多用药、漏用药、药物外渗6、输液（血）反应不良事件7、医嘱执行错误或遗漏8、不适当约束或执行合理约束导致的事件9、管路滑脱、自拔、断裂、堵塞、连接错误事件10、标本采集错误事件院内感染事件1、医院感染个案2、爆发、疑似爆发事件3、医疗废弃物泄露遗失事件公共卫生事件1、职业暴露事件2、院内职工或患者食物中毒事件或疑似中毒事件3、放射安全防护事件公共设施事件1、医院建筑及附属物垮塌、脱落、坠落导致的事件2、因供水供电故障导致的事件或隐患3、电梯故障引发的事件治安交通事件1、失窃、骚扰、侵犯、暴力等事件2、非病区内跌倒3、交通事件其它事件：非上列之异常事件2四、医疗安全（不良）事件的等级Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件五、医疗安全（不良）事件发生后及时处理与分析导致事件的可能原因：事件处理情况：六、医疗安全（不良）事件评价及持续改进措施（主管部门填写）七、其他项目报告人:医师技师护士其他当事人姓名：本院进修生学生不详职称：高级中级师级士级1、医疗安全（不良）事件定义医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。2、事件分级Ⅰ级事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件：有错误事实存在，给患者造成一定经济负担或心理负担，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件：由于及时发现错误，但未形成事实。3