心肾综合征(1)(精)

心肾综合征自贡市第三人民医院肾病科定义引起动脉粥样硬化的糖尿病、脂代谢异常、高血压和高尿酸血症，已经成为心衰和慢性肾脏疾病的共同病因。当心衰与肾衰共存时即为心肾综合征（cardiorenalsyndrome,CRS）。心肾综合征暂无明确的定义。通常定义为：心脏和肾脏的病理、生理紊乱，一个器官急性或慢性的功能障碍可能引发另一个器官的急性或慢性的功能障碍[1]。[1]Roncoc,ChionhCY,HaapioM,etal.Thecardiorenalsyndrome.BloodPurif,2009,27:114-126发病因素心肾综合征的发生可能与以下几方面因素有关[1]：（1）随年龄增长，肾脏的浓缩、稀释功能下降，分泌水和盐负荷的能力下降，发生肾小球硬化将导致肾功能进行性下降；（2）慢性心力衰竭的常见病因和危险因，如高血压、糖尿病、血脂紊乱及动脉粥样硬化也是肾功能不全的危险因素；[1]Cardio-Nephrology.Cardiorenalanemiasyndrome.ProceedingsofInternationalSymposium.Berlin,Germany,October27,2001.ClinNephrol,2002,58:1-96.（3）心力衰竭患者的血液进行再分配时，首先是肾的血流量减少可出现尿素、肌酐升高，促红细胞生成素减少，引起贫血。分型由于CRS包括不同的临床急慢性心脏或肾脏衰竭，无论心脏还是肾脏作为原发性受损器官均可通过不同的机制影响另一器官的功能，2008年欧洲多国学者对CRS的定义作了进一步细化，共分为5个亚型。分型I型CRS：特点是心功能的急剧恶化，引起急性肾损伤。大剂量利尿剂的使用、造影剂诱发的急性肾损伤，或ACE-I降低肾小球滤过率等均可能成为I型CRS的诱发因素。早期诊断急性肾损伤是治疗I型CRS的关键。探讨早期急性肾损伤的生物标记物是近年的研究热点。分型II型CRS：特点是慢性心脏功能不全使慢性肾脏疾病进行性恶化，从而影响患者预后和住院时间。年龄、高血压、糖尿病和ACS是II型CRS的独立危险因素。在慢性心衰患者中II型CRS发生率约为25%。分型III型CRS：特点是由于肾脏功能急性恶化导致的急性心衰。较I型CRS发生率少，可能与临床关注不够和系统研究较少有关。特殊类型是双侧肾动脉狭窄患者极易发生急性或代偿性心衰，其机制与肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活有关。分型IV型CRS：特点是慢性原发性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、舒张功能减退和（或）不良心血管事件增加。50%的5期慢性肾脏疾病患者死于心血管疾病。肾脏功能与不良心血管事件呈负相关性。分型V型CRS：特点是急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全。诱发疾病包括：败血症、糖尿病、淀粉样变、红斑狼疮和类癌样变。虽然此型CRS常有多器官功能衰竭，病死率增加，但相关的临床资料有限。发病机制以神经激素及肾素-血管紧张素-醛固酮轴的激活为中心环节，心脏与肾脏同时发生且相互影响的功能障碍，导致心血管系统和肾脏系统功能恶化[1]。[1]ShlipakMG.Pharmacotherapyforheartfailureinpatientswithrenalinsufficiency.AnnInternMed,2003,138:917-923.发病机制肾素-血管紧张素：心衰时心输出量下降。器官灌注不足减少肾素-血管紧张素系统活化，水钠潴留加重，加速心衰的进展和恶化，并且血管收缩引起肾血管灌注压降低和血流减少，也是肾衰竭的特征之一，是对心肾共损、互损的最大危害机制。发病机制NO与ROS系统平衡：在CRS中，NO和ROS间的平衡被打破，当增加ROS合成时，机体抗氧化能力下降，NO生物效应下降。发病机制炎症：伴随着氧化应激反应的增强，炎症已经成为了CRS的一个基本特征。慢性肾功能不全时，循环血中的炎性细胞因子，如CRP、白介素-1、白介素-6和TNF-α可预测动脉粥样硬化。心衰患者血浆和心肌细胞中的炎症因子水平增加，并与疾病的进展密切相关。CRS是存在的慢性炎症反应能够促进ROS合成，通过激活白细胞释放氧化成分，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统等加速心衰损害。发病机制交感神经系统：慢性心衰初期由于压力反射，为了维持心脏排量，导致交感神经系统活化。过度交感系统活化诱导心肌细胞凋亡、心肌肥厚和局部心肌变性、坏死。引发和加重心衰和肾衰。心肾交互联系因素中的一个因素发生紊乱，将会引起连锁反应，导致其他因素紊乱，最终引起心脏和肾脏功能的恶化和结构破坏[1]。[1]RoncoC,HaapioM,HouesAA,etal.Cardiorenalsyndrome.JAmCollCardiol,2008,52:1527-1539.早期生物标记物理想的生物标记物应当易于测定，具有较好的敏感性、特异性、定量和判断预后价值。血清肌钙蛋白：对于无论是否伴有肾功能不全的ACS具有评估预后的价值。脑利钠肽：多项临床试验结果显示，在慢性肾脏疾病患者脑利钠肽水平与其心血管疾病病死率、总病死率和肾脏疾病的进展相关。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白：在急性肾损伤患者血清中较肌酐水平升高早48-72小时，中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白也存在于尿液中。可用于造影剂引发的急性肾损伤和重症患者急性肾损伤的监测。胱抑素C：可较血清肌酐更早期发现肾小球功能异常，且不受年龄、性别、种族和肌肉容积的影响。肾脏损伤分子1：近曲小管受损后可在尿液中测到该蛋白，对急性缺血性肾损伤具有特异性。防治加强慢性心衰的预防和治疗是预防CRS发生的根本措施。利尿剂由于利尿剂抵抗和并存的肾功能不全而使用大剂量利尿剂，是慢性心衰患者预后较差的结果而不是原因。目前学者普遍认为，大剂量持续静脉滴注袢利尿剂或与噻嗪类利尿剂合用可以增强利尿效果且具有安全性，与正性肌力药物，如多巴胺等合用也可增加利尿作用。β受体阻滞剂：目前尚无在伴有肾功能不全的慢性心衰中应用β受体阻滞剂的大型临床试验。有学者认为，β受体阻滞剂一般不会加速肾功能的恶化。肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂：ACE-I降压的同时，有逆转左心室肥厚，改善左心功能，减少糖尿病患者蛋白尿作用，在一定程度上阻断或延缓心衰的进程和肾功能恶化。但ACE-I可能导致肾小球滤过率急性下降并使血肌酐水平升高。只要患者不是肾功能进行性恶化，无高钾血症，即使肌酐水平轻度上升，应使用ACE-I/ARB。螺内酯引起高钾血症的危险性增加，限制其在严重肾功能不全患者中的应用。重组人类促红细胞生成素：可以增加循环血红细胞生成，增加组织中灌注的氧量，可在一定程度上影响慢性心衰和肾功能不全组织重塑和纤维化进程，改善心衰患者的活动耐力。EPO还表现出抗氧化、抗细胞凋亡、调节炎症反应、减轻心肾组织损伤和促进血管新生等多方面的骨髓造血以外的功能。血红蛋白从低于100g/L升高到120g/L，降低心肾联合损害患者的发病率，改善生存时间和生存质量。因此，有学者认为，只要血红蛋白低于120g/L，均可给予EPO治疗，血红蛋白目标值130g/L。脑利钠肽：有研究表明脑利钠肽用于慢性心衰患者，除可扩张血管、降低血压和心室充盈压、增加心输出量外，还有排钠和利尿作用，安全性尚好。目前一些研究结果显示脑利钠肽对于肾功能的影响并不一致。血液滤过或血液透析：当传统的治疗方法无效，或患者对利尿剂无反应时，超滤是一种去除机体多余水分的有效方法。超滤技术日益成熟和完善，包括单纯间断超滤、连续缓慢超滤和连续静-静脉血液滤过。主要不良反应为低血压、电解质紊乱等。新型治疗药物：（1）血管加压素拮抗剂：选择性阻滞肾脏血管加压素受体可减少肾脏对水分的重吸收。托伐普坦可有效清除体内多余的水分，在低钠血症的患者提高血钠水平。ACTIV、EVEREST实验证实早期使用有效，但长期疗效尚不肯定。（2）腺苷拮抗剂：作用于活化的腺苷A1受体，促进利尿。