消化系统--体格检查

诊断学（消化部分）新疆医科大学一附院消化科腹部检查教学目的：掌握腹部体表标志和划线及分区；重点掌握腹部视诊、触诊、叩诊和听诊的理论知识和检查方法。学习腹部正常表现及常见异常体征的临床意义；达到学会对腹部常见疾病的诊断方法。腹部腹部范围：上起横隔，下至骨盆，前面以及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。体表标志：肋弓下缘、腹上角（胸骨下角）、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线（腹白线）、腹股沟韧带、耻骨联合、肋肌角。。腹部分区借肋腹天然标志人为画线可将腹部划分为几个区域四区分法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区—右上腹、右下腹、左上腹、左下腹。九区分法：两条水平线（两侧肋弓下缘连线、两侧髂前上棘连线）两条垂直线（左右髂前上棘至腹中线连线的中点划两条垂直线）将腹部分为井字形的九区——左右季肋部、左右腹部（腰部）、左右髂窝部、腹部、脐部、下腹部。视诊腹部视诊的主要内容：※腹部外形※呼吸运动※腹壁静脉※胃肠形及蠕动波※腹部的皮疹、疝、腹纹等腹部外形应注意腹部是否对称，有无膨隆或凹陷，以及局部隆起等。有腹水或腹部包块时，还应测量腹围大小。健康正力型成人腹部平坦，肥胖者及小儿较圆，呈饱满状。老年腹形较大或呈宽扁。消瘦者呈低平状。腹部膨隆全腹膨隆：腹腔积液、腹内积气、腹内巨大包块局部膨隆：脏器肿大、腹内肿瘤、炎症性包块、胃或肠胀气、腹壁上的肿物或疝腹部凹陷全腹凹陷:舟状腹，见于恶病质（慢性消耗性疾病的晚期）局部凹陷:手术后腹壁疤痕收缩（白线疝、切口疝）腹部外形概念临床意义腹部平坦系指前腹壁与肋缘至耻骨大致位于同一水平面正常人多见普遍凹陷腹部凹陷系指前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面见于极度消瘦、或严重脱水者，全腹呈舟状。局部凹陷多见于腹部瘢痕收缩普遍膨隆腹部膨隆系指前腹壁明显高于肋缘至耻骨的水平面见于腹腔积液（平卧呈蛙腹状）、胃肠胀气、巨大腹块、妊娠、肥胖等局部膨隆相应部位的脏器增大、炎性包块、肿瘤等呼吸运动正常男性及小儿以腹式呼吸为主，成年女性以胸式呼吸为主。腹式呼吸减弱腹壁炎症腹水急性腹痛腹腔内巨大肿物或妊娠腹式呼吸消失胃肠穿孔所致的急性腹膜或膈麻痹腹式呼吸增强（不多见）癔症性呼吸胸膜疾病腹壁静脉正常人腹壁皮下静脉一般不显露，较瘦或皮肤白皙的人隐约可见。腹壁静脉曲张门静脉高压循环障碍上腔静脉回流受阻下腔静脉回流受阻胃肠型和蠕动波正常人一般看不到胃和肠的轮廓以及蠕动波形胃形和肠形：见于胃肠道梗阻时蠕动波：见于胃肠道梗阻蠕动加强腹壁其他情况皮疹色素腹纹疤痕疝脐腹壁体毛上腹部搏动检查内容临床意义色素左侧腹部皮肤呈蓝色，见于急性出血坏死性胰腺炎。脐周皮肤发蓝，为腹腔大出血的征象（Cullen征）。腰带部位和瘢痕处褐色素沉着，可见于Addison病。腹纹白纹见于肥胖症。淡蓝色或粉红色腹纹，见于妊娠期。紫纹是皮质醇增多症的特征之一。皮疹常见于发疹性传染病(如伤寒、腥红热等)。瘢痕多为手术、皮肤感染或外伤所致。疝可分为腹外疝和腹内疝，以前者多见。弹性与年龄、营养状况等有关。本节重点及难点1）异常全腹和局部腹部膨隆及凹陷的病理基础与临床意义。2）腹部静脉曲张和正常静脉变异的临床意义。触诊触诊是腹部检查的主要方法。对疾病的诊断有重要的作用。腹壁紧张度腹壁紧张度增加全腹紧张度增加：1、腹腔内容物增加（肠胀气、人工气腹、腹水）2、急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎局部紧张度增加：脏器炎症波及腹膜引起腹壁紧张度减低全腹紧张度减低：1、慢性消耗性疾病2、大量放腹水后3、经产妇或老年体弱4、脱水的患者局部紧张度减低（少见）：局部的腹肌瘫痪或缺陷（腹壁疝）压痛和反跳痛正常腹部触摸时不引起疼痛压痛：来自腹壁或腹腔的疾患反跳痛：是腹膜壁层受炎症累及的征象脏器触诊当腹腔内主要脏器发生疾病时，可触到脏器肿大或局限性肿块。对诊断有重要意义。肝脏触诊触诊方法：单手触诊法、双手触诊法、钩指触诊法（适于儿童和腹壁薄弱者）触诊肝脏时应详细描述下列内容：1、大小2、质地3、表面形态和边缘4、压痛5、搏动6、肝区摩擦感7、肝震颤正常值：肝于肋弓下触及肝下缘＜1cm，剑突下肝下缘多在3cm以内肝脏肿大及其意义：1、急性肝炎：肝轻度肿大，表面光滑，质稍韧，边缘钝2、肝淤血：肝明显增大，表面光滑，边缘园钝，质韧，压痛，静脉回流征阳性3、肝硬化：早期肝肿大，晚期则缩小，边缘锐利，表面小结节，无压痛4、肝癌：肝稍大，质地坚硬如石，表面高低不平，边缘不整，压痛明显脾脏触诊正常情况下脾脏不能触及触诊方法：用双手触诊法脾肿大1、轻度肿大：脾缘不超过肋下2cm2、中度肿大：脾缘超过肋下2cm至脐水平线以上3、重度肿大：脾缘超过脐水平线或前正中线（即巨脾）脾肿大及其临床意义1、轻度肿大：见于急慢性肝炎，伤寒，粟粒性结核，急性疟疾，感染性心内膜炎及败血症等2、中度肿大：见于肝硬化，疟疾后遗症，慢性淋巴细胞白血病等3、重度肿大：见于慢性粒细胞性白血病，黑热病，慢性疟疾等脾压痛：见于脾脓肿或脾梗塞胆囊触诊触诊方法：单手滑行触诊法、钩指触诊法胆囊肿大及其临床意义：胆囊肿大时在右肋缘下，腹直肌外缘处可触到1、胆囊肿大呈囊性感有明显压痛：见于急性胆囊炎2、胆囊肿大呈囊性感无压痛：见于壶腹周围癌3、胆囊肿大有实性感：见于胆囊结石或胆囊癌Murphy征：肾脏触诊触诊方法：双手触诊法正常人肾脏一般不易触及，有时可能触及右肾下极肾或尿路疾病压痛点1、季肋点（前肾点）：第10肋骨前端2、上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘3、中输尿管点：髂前上棘平腹直肌外缘4、肋脊点：背部第十二肋骨与脊柱的夹角（肋脊角）的顶点5、肋腰点：第十二肋骨与腰肌外缘的夹角（肋腰点）的顶点肾疾病压痛点及其临床意义1、季肋点压痛：提示肾病变2、上输尿管点或中输尿管点压痛：提示输尿管结石，结核，化脓性炎症3、肋脊点和肋腰点压痛：提示肾脏的一些炎症性疾患如肾盂肾炎、肾脓肿和肾结核等膀胱触诊触诊方法：单手滑行法膀胱肿大的临床意义：1、膀胱肿大最多见于尿路梗阻（前列腺肿大或癌）2、脊柱病变所致的尿潴留3、昏迷患者或腰骶椎麻醉后4、手术后局部疼痛等胰腺触诊正常胰腺位于腹膜后，较深，不能触及当胰腺有病变时:则在上腹部出现体征1、急性胰腺炎：上腹中部或左上腹有横行带状压痛及肌紧张，波及左腰部2、出血性胰腺炎：左腰部皮下淤血而发蓝3、慢性胰腺炎：上腹中部或左上腹触及质硬而无移动的肿物，如为索条状4、胰腺癌：上腹中部或左上腹触及坚硬的块状，表面不光滑似有结节腹部包块正常腹部可触到的包块1、腹直肌肌腹和腱划4、横结肠2、腰椎椎体及骶骨岬5、盲肠3、乙状结肠粪块异常包块注意下列各点1、位置2、大小3、形态4、质地5、压痛6、搏动7、移动度液波震颤当腹腔内有大量游离液体时，用手触及腹部，可感到液波震颤（fluidthrill）或称波动感。当腹腔内有3000-4000ml以上液量时才能查出液波震颤。振水音胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音。若在清晨空腹或餐后6--8小时以上仍有此音时，提示幽门梗阻或胃扩张。本节重点及难点腹部压痛和反跳痛的概念，诸压痛点的临床意义肝脏大小的触诊要点和临诊断床意义。脾脏大小分度与常见病因肾与输尿管压痛点的位置和意义腹部异常包块的临床意义叩诊腹部叩诊可以验证和补充视诊和触诊所得的结果。叩诊方法：1、直接叩诊法2、间接叩诊法（多采用此法）正常情况下：腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝脾所在部位，增大的膀胱、子宫以及两侧腹部近腰处叩诊浊音。异常：鼓音范围缩小：1、肝脾或其他脏器轻度肿大，2、腹腔肿瘤或大量腹水时鼓音范围扩大：1、胃肠高度胀气，2、胃肠穿孔致气腹等肝及胆囊叩诊正常肝浊音界1、右锁骨中线：上界在第五肋间，下界在右季肋下缘。二者之间的距离为肝上下径，约9--11cm。2、右腋中线：上界为第七肋间，下界相当于第10肋骨水平。3、肩胛线上：上界为第10肋间。异常肝浊音界1、肝浊音界扩大：见于肝癌，肝脓肿，肝炎，肝淤血，多囊肝。2、肝浊音界缩小：见于急性肝坏死，肝硬化和胃肠胀气。3、肝浊音界消失或代之以鼓音：急性胃肠穿孔的一个主要征象。肝浊音区缩小见于急性重症肝炎、胃肠胀气肝浊音区扩大见于肝癌、肝淤血、肝脓肿肝浊音区消失见于胃肠穿孔、人工气腹肝脏叩痛胆囊叩诊深处被肝遮盖，临床不能用叩诊检查大小，仅能检查有无叩击痛。如有叩击痛是胆囊炎的重要体征。胃泡鼓音区及脾叩诊胃泡鼓音区：上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。正常情况下胃泡鼓音区受胃泡含气量的多少和周围器官组织病变的影响。脾脏叩诊1、方法：采用轻叩法在左腋中线上进行。2、正常：脾浊音区在左腋中线第9--11肋之间，其长度约4--7cm，前方不超过腋前线。3、脾浊音区扩大：见于各种病因所致脾肿大4、脾浊音区缩小：见于左侧气胸，胃扩张，鼓肠等。移动性浊音当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。移动性浊音可因体位不同浊音区发生变动。鉴别：1、肠管内大量液体潴留2、巨大卵巢囊肿肋脊角叩痛主要用于检查肾脏病变膀胱叩诊叩诊在耻骨联合上进行，当膀胱触诊结果不满意时，用叩诊判断膀胱膨胀程度。肋脊角叩痛•主要用于检查肾脏病变膀胱叩诊•叩诊在耻骨联合上进行，当膀胱触诊结果不满意时，用叩诊判断膀胱膨胀程度。本节重点及难点肝浊音界和肝大小叩诊方法和临床意义。脾浊音界叩诊方法及其临床意义移动性浊音叩诊及其临床意义听诊肠鸣音1正常情况下：每分钟4--5次。2肠鸣音增强：每分钟10次以上，音调不特别高亢时，称肠鸣音活跃。3肠鸣音亢进：音调高亢，响亮。4肠鸣音减弱：肠鸣音明显减少，数分钟才听到一次。5肠鸣音消失：持续3--5分钟未听到肠鸣音。肠鸣音4~5次/分正常情况肠鸣音亢进＞10次/分见于急性肠炎、胃肠大出血、机械性肠梗阻肠鸣音减弱或消失连续3~5分钟以上才听到一次或始终听不到见于急性腹膜炎、肠麻痹血管杂音动脉血管杂音1）腹中部的收缩期血管杂音：常提示腹主动脉瘤或腹主动脉窄2）左右上腹部有收缩期杂音：提示肾动脉狭窄3）下腹两侧有收缩期杂音：提示髂动脉狭窄4）左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉在包块周围听到吹风样收缩期杂音静脉性杂音：为连续的杂音摩擦音见于脾梗塞，脾周围炎或肝周围炎，胆囊炎累及局部腹膜时在相应部位可听到摩擦音。搔弹音腹部听到搔弹音的改变可协助测定肝下缘和微量腹水。还可用来确定扩张的胃界。肛门与直肠检查采用手法：1、肘膝位2、左侧卧位3、仰卧位4、蹲位肛门及直肠检查以视、触诊为主，辅以内镜检查。视诊1、肛门闭锁、狭窄4、痔（内、外、混合痔）2、肛门外伤以及感染5、肛门直肠瘘3、肛裂6、直肠脱垂触诊检查注意：有无压痛、黏膜是否光滑、有无肿块、博动感异常发现：1、触痛显著：肛裂与感染2、触痛伴有波动感：肛门直肠周围脓肿3、触及柔软光滑而有弹性包块：直肠息肉4、触及坚硬包块：应考虑直肠癌5、指检表面有黏液脓血：炎性或组织坏死脊柱与四肢脊柱脊柱弯曲度1、生理性弯曲1）颈段稍向前凸2）胸段稍向后凸3）腰椎明显前凸4）骶椎明显后凸病理性弯曲1）脊柱后凸：见于佝偻病、结核病、强直性脊柱炎、脊柱退行性变等。2）脊柱前凸：见于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、髋关节结核及先天性髋关节后脱位等。3）脊柱侧凸：姿势性侧凸（发育期坐立不端正，坐骨神经痛，脊髓灰质炎后遗症）。器质性侧凸（先天性、特发性、胸膜慢性增厚、胸膜粘连、肩部或胸廓畸形）。脊柱活动度正常活动度：检查时注意病人作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作1、正常活动度：检查时注意病人作前屈、后伸、侧弯、旋转动作2、活动受限颈椎活动受限常见：①、颈肌纤维组织炎及韧带劳损②、颈椎病③、结核或肿瘤浸润使颈椎骨破坏④、颈椎外伤、骨折或关节脱位脊柱压痛与叩击痛1、压痛2、叩击痛检查方法：直接叩诊法，间接叩诊法叩击痛阳性常见于脊柱结核、脊柱骨折及椎间盘突出等。四肢与关节四肢1、形态异常：匙状指、杵状指、肢端肥大症、膝内外翻足内外翻、骨折与关节脱位、平跖足