肾病综合征(呕心沥血之作)

肾病综合征Nephroticsyndrome多种肾小球疾病引起的一组症状和体征，临床特点是1.大量蛋白尿（＞3.5g/d)2.低蛋白血症（清蛋白＜30g/L）3.明显水肿4.高脂血症必备条件病因肾病综合症继发性原发性肾病综合征的分类和常见病因糖尿病肾病肾淀粉样变骨髓瘤肾病其他肿瘤性肾病过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎系统性红斑狼疮性肾炎继发性膜性肾病系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎局灶性节段性肾小球硬化微小病变型肾病原发性中老年青少年儿童分类糖尿病肾病肾淀粉样变骨髓瘤肾病其他肿瘤性肾病过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎系统性红斑狼疮性肾炎继发性膜性肾病系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎局灶性节段性肾小球硬化微小病变型肾病原发性中老年青少年儿童分类病理生理一、大量蛋白尿肾小球滤过膜的分子屏障及电荷屏障受损肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素二、血浆蛋白变化1、血浆白蛋白减少：肝白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解饮食减退、蛋白质摄人不足吸收不良或丢失2、血浆球蛋白及补体成分减少：患者易感染。3、抗凝及纤溶因子减少：产生高凝状态。4、金属结合蛋白减少：引起微量元素缺乏。5、内分泌素结合蛋白减少：引起内分泌紊乱。三、水肿血浆胶体渗透压下降原发于肾内的钠、水潴留因素四、高脂血症肝合成脂蛋白增加脂蛋白分解减弱病理生理LM（光镜）：基本正常,仅见近曲小管上皮严重脂肪变性。IF（免疫荧光）:(-)EM(电镜)：足突消失一、微小病变型肾病Minimalchangedisease,MCD临床特征：A：儿童NS80~90%典型的临床表现=肾病综合征+镜下血尿（15%）无持续性高血压及肾功能减退B：30~40%可有自发缓解，90%（糖皮质激素利尿）缓解，复发率60%，若反复发作或长期大量蛋白尿系膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化成人的治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低。二、系膜增生性肾炎Mesangialproliferativeglomerularnephritis、IgA肾病(IgAN)（MespGN）肾病综合征或肾炎综合征光镜:系膜细胞及系膜基质弥漫增生.免疫荧光:IgA沉积为主或IgG/IgM沉积为主，均常伴C3于肾小球系膜区或系膜区及毛细血管壁呈颗粒样沉积电镜:系膜区或系膜区及内皮下可见电子致密物2、临床特征：A：我国发病率高(30%NS)，男女，好发于青少年，50%上感后急性起病可表现为肾病综合征/肾炎综合征非IgA型=50%NS+70%血尿，IgA型=血尿+15%NS。肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。B：在NS的患者中，激素及细胞毒药物的疗效与病理改变轻重相关，轻者治疗效果好，与微小病变型肾病相似，重者对治疗反应差二、系膜增生性肾炎Mesangialproliferativeglomerularnephritis、IgA肾病(IgAN)三、系膜毛细血管性肾炎（膜增生性肾炎)MembranousproliferativeGNMCGN/MPGN1.肾病综合征或肾炎综合征LM系膜细胞及系膜基质重度增生，并插入到基膜与内皮细胞间，使毛细血管袢广泛呈现双轨征（内皮下新生的基底膜与原基底膜）GBM增厚IF系膜区及毛细血管壁IgG、C3沉积EM系区及系膜区电子致密物沉积。2、临床特征：1）、10~20%NS，好发于青壮年，2）、1/4~1/3有前驱感染急性肾炎，50~60%肾病综合征+血尿，少数为隐匿性肾炎。3）、肾功能损害、高血压及贫血出现早。4）、50%〜70%病例的血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。本病所致NS治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗常无效，较快进展至慢性肾衰竭50%慢性肾衰（10年后）三、系膜毛细血管性肾炎（膜增生性肾炎)MembranousproliferativeGN四、膜性肾病Membranousnephropathy(MN)1.肾病综合征2.LM上皮下IC，有钉突和GBM增厚3.IF颗粒状IgG、C3沿肾小球毛细血管壁沉积4.EM上皮下电子致密物、足突融合2、临床特征：20%NS，男女，好发于中老年。通常起病隐匿，80%=NS+镜下血尿(30%)，一般无肉眼血尿。本病易发生血栓栓塞并发症。常在发病5〜10年后逐渐出现肾功能损害。20~35%可自发缓解，尚未出现钉突的早期膜性肾病，糖皮质激素及细胞毒药物治疗后多可缓解，钉突形成后药物治疗疗效差，常难以减少尿蛋白。四、膜性肾病Membranousnephropathy五、局灶节段性肾小球硬化Focalsegmentalglomerulo-sclerosis(FsGs)1.肾病综合征、或肾炎综合征2.LM局灶节段性硬化、相应肾小管萎缩、肾间质纤维化3.IFIgM和C3在受累节段呈团块状沉积。4.EM足突融合2、临床特征：A：5~10%NS，好发于青少年男性，多为隐匿起病，可由微小病变型肾病转变而来。主要表现为NS+镜下血尿或肉眼血尿。50%高血压和30%肾功能减退。B：对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较差，逐渐发展至肾衰竭。受累肾小球较少或继发于微小病变型肾病者经治疗仍有可能临床缓解。五、局灶节段性肾小球硬化Focalsegmentalglomerulo-sclerosis肾小球广泛的足突融合GBM上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛的足突融合系膜区和内皮下可见到电子致密物系膜区可见到电子致密物广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合电镜受累节段可见IgM及C3呈团块状沉积。IgG和C3呈细颗粒状沉积于毛细血管壁IgG和C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁IgA、IgG、IgM、C3于肾小球系膜区、或系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积阴性免疫局灶节段分布，受累节段的硬化、玻璃样变。基膜上皮侧见许多排列整齐的嗜复红小颗粒,后渐增厚,并向上皮侧伸出钉突。系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可呈双轨征。肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生正常光镜青少年，大多数为NS，少数为慢性肾炎。中老年，NS占80%，少数为慢性肾炎，极易发生血栓栓塞并发症。青壮年，NS占60%，其余为慢性肾炎，并伴有明显的血尿，肉眼血尿常见。青少年，部分表现为肾病综合征，多数为慢性肾炎或隐匿性肾炎。好发于少年儿童，几乎所有的病例均呈肾病综合征或大量蛋白尿。临表（男多于女）局灶节段性肾小球硬化膜性肾病系膜毛细血管性肾炎系膜增生性肾炎微小病变型肾病肾小球广泛的足突融合GBM上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛的足突融合系膜区和内皮下可见到电子致密物系膜区可见到电子致密物广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合电镜受累节段可见IgM及C3呈团块状沉积。IgG和C3呈细颗粒状沉积于毛细血管壁IgG和C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁IgA、IgG、IgM、C3于肾小球系膜区、或系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积阴性免疫局灶节段分布，受累节段的硬化、玻璃样变。基膜上皮侧见许多排列整齐的嗜复红小颗粒,后渐增厚,并向上皮侧伸出钉突。系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可呈双轨征。肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生正常光镜青少年，大多数为NS，少数为慢性肾炎。中老年，NS占80%，少数为慢性肾炎，极易发生血栓栓塞并发症。青壮年，NS占60%，其余为慢性肾炎，并伴有明显的血尿，肉眼血尿常见。青少年，部分表现为肾病综合征，多数为慢性肾炎或隐匿性肾炎。好发于少年儿童，几乎所有的病例均呈肾病综合征或大量蛋白尿。临表（男多于女）局灶节段性肾小球硬化膜性肾病系膜毛细血管性肾炎系膜增生性肾炎微小病变型肾病病理类型MCDMespGNMCGNMNFsGs起病情况多骤然较急50%较急60-70%多隐匿，易发生血栓隐匿肾静脉血栓发生率达40-50%发病年龄少年儿童青少年，青壮年，中老年，青少年，男﹥女成人较少男﹥女男﹥女男﹥女男﹥女NS发生率几乎所有部分属PNS（30%），多属CGN或隐匿性肾小球疾病常呈NS60%，余属CGN80%NS，少数CGN50-70%NS，少数CGN病理类型MCDMespGNMCGNMNFsGs镜下血尿100%40%75%低(15%-20%)成人﹥儿童100%70%IgA非IgA肉眼血尿无60%30%常见无20%高血压肾功能损害一般无与病理轻重有关出现早伴贫血1/5:5年5—10年出现肾功能损害本病确诊时已有肾功能损害及高血压，通常出现近曲小管功能损害。1/2:10年出现CRF对激素/CTX敏感度90%与病理轻重有关常无效1/4自发缓解；钉突形成前60%可缓解；钉突形成后往往无效多数不佳成人缓解率及缓解后复发率小于儿童，自发缓解30-40%，复发率60%→FsGs约1/4轻症尤其续发于MCD者可能缓解并发症：感染血栓和栓塞急性肾衰竭蛋白质和脂肪代谢紊乱并发症一、感染：危害：常见的并发症和主要死亡原因，可影响疗效，导致复发。原因：大量蛋白质丢失导致的蛋白质营养不良，免疫功能紊乱，应用糖皮质激素、细胞毒药物等。常见感染部位：呼吸道、泌尿道、皮肤。二、血栓、栓塞：原因：肾病综合征时的高凝状态。1、血液粘稠度增加：有效血容量减少及高脂血症引起；2、凝血、抗凝及纤溶系统失衡：凝血因子合成多于丢失，抗凝因子及纤溶酶原丢失多于合成；3、血小板功能亢进；4、利尿剂和糖皮质激素加重高凝。常见部位：肾静脉、肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管、脑血管。危害：影响肾病综合征的疗效和预后。三、急性肾衰竭：有效血容量不足诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复。机制：肾间质高度水肿压迫,间接引起肾小球滤过率骤然减少表现：常见于50岁以上患者，尤以微小病变型肾病者居多，发生多无明显诱因，出现少尿或无尿，扩容利尿无效。病理：肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。四、蛋白质及脂肪代谢紊乱：长期低蛋白血症可致营养不良、小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染；金属结合蛋白丢失可使微量元素（铁、铜、锌）缺乏；内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱；药物结合蛋白减少可使血浆游离药物浓度增加、排泄加速。高脂血症增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞发生；增加心血管并发症；促进肾小球硬化和肾小管-间质病变。诊断一、确诊肾病综合征。二、1、确认病因：必须除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征；2、病理诊断：最好能进行肾活检，作出病理诊断。三、判定有无并发症。肾病综合征诊断标准：（1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血浆白蛋白低于30g/L（3）水肿（4）血脂升高其中（1）（2）两项为诊断所必需鉴别诊断（与继发性肾病综合征鉴别）一、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，男多于女,春秋多发，有前躯症状。有典型的皮肤紫癜（多见于下肢及臀部，对称分布，分批出现，瘀点大小不等，呈紫红色，略高出皮肤，压之不褪色，可伴轻微痒感,7-14天渐退），可伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1〜4周左右出现血尿和（或）蛋白尿。二、系统性红斑狼疮肾炎：好发于青、中年女性，有发热、皮疹、关节痛、溶贫、白细胞减少，肾脏病变等多系统受损的临床表现，免疫学检查可检出多种自身抗体特别是出现高效价抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等有助于系统性红斑狼疮肾炎的诊断。鉴别诊断（与继发性肾病综合征鉴别）三、糖尿病肾病：好发于中老年，早期可尿微量白蛋白，逐渐发展成大量蛋白尿，肾病综合征常见于病程10年以上的糖尿病患者。糖尿病病史及特征性眼底（Ⅳ--Ⅵ3期增殖性视网膜病变PDR）改变有助于鉴别诊断。鉴别诊断（与继发性肾病综合征鉴别）四、肾淀粉样变性：好发于中老年。肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性病因不清，主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈肾病综合征。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。鉴别诊断（与继发性肾病综合征鉴别）五、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男性多见。可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带、尿本周蛋白阳性，