胸外科诊疗指南和操作规范

目录第一章胸外科常见疾病诊疗常规.......................................1第一节胸部外伤....................................................1第二节食管癌.......................................................4第三节贲门癌......................................................17第四节贲门失驰缓症................................................18第五节食管裂孔疝..................................................19第六节肺癌........................................................20第七节支气管扩张症................................................28第八节慢性脓胸....................................................29第九节肺结核病....................................................31第十节纵隔肿瘤....................................................33第十一节电视胸腔镜诊疗常规.......................................36第十二节电视纵隔镜术.............................................40第二章胸部手术前后处理...........................................45第三章胸外科常用操作技术规范.....................................47第一节胸腔闭式引流术..............................................47第二节纤维（电子）支气管镜检查术..................................48第三节支气管造影术................................................50第四节胸部CT针吸活检.............................................51第五节颈部前斜角肌淋巴结活组织检查................................52第六节支气动脉造影及灌注化疗......................................52第七节环甲膜穿刺术................................................53第八节食管扩张术..................................................54第四章常用临床技术操作............................................56第一节胸膜腔穿刺术...............................................56第二节腹腔穿刺...................................................57第三节心包腔穿刺术...............................................58第四节骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术.............................59第五节腰椎穿刺术.................................................62附录一大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防..............................64附录二压疮诊疗与护理规范.........................................70附录三心肺复苏诊疗规范...........................................72第一章胸外科常见疾病诊疗常规第一节胸部外伤一、肋骨骨折【定义】肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。【诊断】(一)病史:有胸部外伤史。(二)体格检查:1·骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。2·严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。3·如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音(气胸)或实音(血胸)。4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。(三)辅助检查l·X线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。如骨折在肋软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理。2·胸部CT检查:有助于肋骨骨折定位和血气胸的诊断。【治疗】(一)单纯性肋骨骨折:胸壁软组织仍保持完整，--般骨折断端无明显移位，骨折本身无特殊处理，治疗上以止痛为主，防止肺部并发症。止痛方法有:1．局部封闭：用1-2%普鲁卡因在骨折部位作浸润注射，每日1-2次。2．肋间神经阻滞：用1-2%普鲁卡因作肋间神经阻滞，每条神经用量3-5ml，范围除骨折处肋间神经外，并包括其上、下各一条肋间神经，每日1-2次。2胸外科分册3．胶布固定：先清洁胸壁皮肤、剃毛。用7-8cm宽的胶布，在病员深呼气末，自脊柱向前贴在骨折部胸廓上，胶布前后端均应超过中线至少5cm，依次自下而上作叠瓦状敷贴(上、下胶布重叠1/3)，贴粘范围包括断肋上、下两条肋骨，一般固定两周。(二)多根肋骨双骨折：1．包扎固定法：以厚敷料垫铺于骨折部位，压紧后用宽胶布固定，并用胸带捆扎。2．骨折内固定法：骨折端可用钢丝扭住或钢板螺丝钉固定。3．胸壁外固定牵引法：在局麻下以不锈钢丝或布巾钳穿绕胸壁软化区的肋骨作持续牵引固定1-2周，骨痂形成后拆除。(三)开放性肋骨骨折：彻底清刨，切除挫伤严重的胸壁软组织，异物和碎骨片；切除骨折端小段肋骨，以免骨断端摩擦疼痛(应保护骨膜)，合并胸膜破裂者须做胸腔闭式引流术。【治愈标准】1．症状减轻。2．局部压痛减轻。3．无其他并发症存在。二、血胸【定义】胸膜腔内积血称之血胸。【诊断】(一)病史:有胸部外伤史。(二)体格检查：病人面色苍白、出冷汗，心率增快，呼吸困难，血压下降，气管向健侧移位，伤侧叩诊浊音，呼吸音降低。(三)辅助检查：1．X线检查:可明确血胸范围，或是否合并肋骨骨折，气胸，金属异物存留等。第一章胸外科常见疾病诊疗常规32．胸腔穿刺:抽出积血，即可确诊。【治疗】(一)非进行性血胸:一般少量血胸可自行吸收，不需穿刺抽吸，若积血量较多而病情稳定者，应早期进行胸膜腔穿刺，抽取积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，但每次抽吸量不宜超过10OOml，必要时给输血等治疗，为了便于观察有无进行性出血，宜早期行闭式胸腔引流术，有效地排净胸腔内积血，促使肺膨胀。(二)进行性血胸：闭式胸腔引流量持续3小时，每小时超过2OOml，即有进行性出血；首先输血，防治低血容量性休克，积极做好术前准备，及时剖胸探查，寻找出血部位，予以止血处理。(三)凝固性血胸：最好在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染或机化。对机化血块一般在伤后4-6周进行纤维组织剥除术。(四)血胸感染按脓胸处理。【治愈标准】1．症状消失。2．体温、血象正常。3．胸腔积血已抽尽或经引流排出。4．X线检查示胸膜腔无积液，肺扩张良好。三、气胸【定义】胸腔内积气称之气胸。【诊断】(一)病史:有胸部外伤史。伤侧胸痛，胸闷，呼吸困难。(二)体格检查:1·胸膜腔有大量气体，可出现呼吸急促、鼻翼煽动，紫钳，脉搏增快，血压下降，气管移向健侧，伤侧叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。2·开放性气胸可见胸壁创口与胸膜腔相通并有气体进出创口的响声。4胸外科分册3·张力性气胸的病人有进行性呼吸困难和休克，气管移位，可有皮下气肿。(三)辅助检查l·X线检查：可见伤侧肺萎陷，纵隔向健侧移位，有时合并血胸。2·胸腔穿刺：抽出气体。张力性气胸时有高压气体向外冲出(测压力在+l5cmH2O以上)。【治疗】(一)闭合性气胸：少量气胸，肺萎陷在30%以下，症状轻微者，可暂时观察，待其自行吸收，肺萎陷超过30%或症状较重者，应行胸腔穿刺抽气。(二)开放性气胸：胸壁有穿入性的伤口，应立即用厚实敷料搭封盖，包扎，然后积极作清创缝合，并作胸腔闭式引流。(三)张力性气胸：应立即于胸膜腔内插入穿刺针排气，然后进行胸腔闭式引流。胸腔内器官组织损伤严重者应作剖胸术进行处理。【治愈标准】1．症状消失。2．胸壁伤口愈合。3．X线检查:气体消失，无积液，肺扩张良好。四、严重的胸外伤如支气管断裂、进行性血胸应剖胸手术治疗，肺挫伤应呼吸机支持治疗。第二节食管癌1范围本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。2术语和定义第一章胸外科常见疾病诊疗常规5下列术语和定义适用于本指南2.1食管癌esophagealcancer从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。2.1.1食管鳞状细胞癌squamouscellcarcinomaoftheesophagus食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。2.1.2食管腺癌adenocarcinomaoftheesophagus主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。2.2早期食管癌earlystageesophagealcancer指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。2.3Barrett食管Barrettesophagus指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。2.4食管的癌前疾病和癌前病变癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。3规范化诊治流程3.1食管癌诊断与治疗的一般流程6胸外科分册图1食管癌规范化诊疗流程4诊断依据4.1高危因素食管癌高发区,年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。4.2症状吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。4.3体征4.3.1大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。4.3.2临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。4.4辅助检查第一章胸外科常见疾病诊疗常规74.4.1血液生化检查：对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。血清肿瘤标志物检查：癌胚抗原（CEA），鳞癌相关抗原（SCC），组织多肽抗原（TPA），细胞角质素片断19（cyfra21-1）等。可用于食管癌的辅助诊断，疗效检测，但尚不能用于食管癌的早期诊断。4.4.2影像学检查：食管造影检查：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选，应尽可能采用低张双对比方法。对隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检查，对食管造影提示有外侵可能者应进行胸部CT检查。CT检查：胸部CT