高血压脑出血临床路径

高血压脑出血临床路径（县医院版）一、高血压脑出血外科治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1.病史：明确的高血压病史和急性颅内压增高症状，常出现剧烈头痛、头晕及呕吐，严重患者可出现意识障碍。2.体格检查：根据不同的出血部位，可以出现一些相应的神经系统症状，如不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、瞳孔改变等：（1）壳核出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢体偏瘫，严重时可进展为昏迷，甚至死亡；（2）丘脑出血：一般出现对侧半身感觉障碍，当内囊出血时也出现偏瘫症状；（3）小脑出血：由于出血对脑干的直接压迫，患者先出现昏迷而非先出现偏瘫；（4）脑叶出血：症状因血肿所在脑叶不同而有所差异，如额叶可出现对侧偏瘫，多发生于上肢，而下肢和面部较轻；顶叶可出现对侧半身感觉障碍；枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲；颞叶出血如发生在优势半球，可出现语言不流利和听力障碍。3.辅助检查：（1）头颅CT扫描：高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影;（2）头颅MRI扫描：不作为首选检查，有助于鉴别诊断。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1.开颅血肿清除术手术适应征：（1）患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现;（2）幕上血肿量＞30ml，中线构造移位＞5mm，侧脑室受压明显;（3）幕下血肿量＞10ml，脑干或第四脑室受压明显;（4）经内科保守治疗无效，血肿量逐渐增加，无手术绝对禁忌症。2.禁忌症：（1）有严重心脏病或严重肝肾性能不全等，全身状况差，不能耐受手术者;（2）脑疝晚期。3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。（四）标准住院日为≤22天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I61.902高血压脑出血疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；脑疝晚期患者不进入此路径。（六）术前准备（入院当天）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）血型、凝血功能、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图；（4）头颅CT扫描。2.根据患者病情，必要时DSA、MRI、胸部X线平片进行鉴别诊断。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；③使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；④使用本药前须进行皮试。（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院当天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手术方式：开颅血肿清除术，有条件医院在显微镜下行血肿清除，如血肿破入脑室，阻塞脑脊液循环，发生脑积水，同时行脑室外引流术。3.手术置入物：颅骨固定材料、引流管系统；4.术中用药：脱水药、降压药、抗菌药物，酌情使用抗癫痫药物及激素。5.输血：根据手术失血情况决定。（九）术后住院恢复≤21天。1.必须复查的检查项目：术后24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT，了解颅内情况；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质等。2.根据患者病情，可行血气分析、胸部X线平片、B超等检查。3.每2-3天手术切口换药1次。4.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。5.术后根据患者病情行气管切开术。6.术后早期患肢被动功能锻炼。（十）出院标准。1.患者病情稳定，生命体征平稳。2.体温正常，与手术相关各项化验无明显异常。3.手术切口愈合良好。4.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。（十一）变异及原因分析。1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。2.术后切口、颅内感染，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长、费用增加。3.术后继发其他内、外科疾病，如肺部感染、下肢深静脉血栓、应激性溃疡等，需进一步诊治，导致住院时间延长。（十二）参考费用标准：单纯血肿清除费用15000-20000元。二、高血压脑出血临床路径表单适用对象：第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤21天时间住院第1日（手术当天）住院第2日（术后第1天）住院第3日（术后第2天）主要诊疗工作□病史采集，体格检查□完成病历书写、相关检查□制订治疗方案□术前准备□向患者和/或家属交代病情，签手术知情同意书□准备急诊手术□临床观察神经系统功能情况□临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况□复查头CT，评价结果并行相应措施□复查血生化及血常规□根据病情考虑是否需要气管切开□观察切口敷料情况，伤口换药□完成病程记录□临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况□观察切口敷料情况，手术切口换药□如果有引流，观察引流液性状及引流量，若引流不多，应予以拔除□完成病程记录□根据患者病情，考虑停用抗菌药物；有感染征象患者，根据药敏试验结果调整药物重点医嘱长期医嘱：□一级护理□术前禁食水□监测血压临时医嘱：□血常规、尿常规□血型、凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查□胸部X线平片、心电图□头颅CT□心、肺功能检查（酌情）长期医嘱：□一级护理□术后流食或鼻饲肠道内营养□监测生命体征□脱水等对症支持治疗临时医嘱：□头颅CT□血常规及血生化长期医嘱：□一级护理□术后流食或鼻饲肠道内营养□监测生命体征□脱水等对症支持治疗主要护理工作□入院宣教□观察患者一般状况及神经系统状况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□完成术前准备□观察患者一般状况及神经系统状况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察引流液性状及记量□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察引流液性状及记量病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4日（术后第3天）住院第5日（术后第4天）住院第6日（术后第5天）主要诊疗工作□观察生命体征变化及神经功能恢复情况□观察切口敷料情况□完成病程记录□观察生命体征变化及神经功能恢复情况□观察切口敷料情况，手术切口换药□完成病程记录□观察生命体征变化及神经功能恢复情况□观察切口敷料情况□完成病程记录重点医嘱长期医嘱：□一级护理□根据病情更改饮食及增加肠道内营养□监测生命体征□脱水等对症支持治疗长期医嘱：□一级护理□根据病情更改饮食及增加肠道内营养□监测生命体征□脱水对症支持治疗长期医嘱：□一级护理□根据病情更改饮食及增加肠道内营养□监测生命体征□脱水对症支持治疗主要护理工作□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7日（术后第6天）住院第8日（术后第7天）住院第9-14日（术后第8-13天）主要诊疗工作□观察生命体征变化及神经功能恢复情况□观察切口敷料情况□完成病程记录□根据切口情况予以拆线□临床观察神经功能恢复情况□复查头部CT□完成病程记录□观察神经功能恢复情况□完成病程记录□查看化验结果重点医嘱长期医嘱：□一级护理□根据病情更改饮食及增加肠道内营养□监测生命体征□脱水对症支持治疗长期医嘱：□一级或二级护理□术后普食或继续肠道内营养临时医嘱：□血常规、肝肾功能、凝血功能□头颅CT长期医嘱：□一级或二级护理□术后普食或继续肠道内营养主要护理工作□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察患者一般状况□观察神经系统功能恢复情况□如果病情允许患者可下床活动病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第15日（术后第14天）住院第16日（术后第15天）住院第17-20日（术后第16-19天）住院第21日（出院日）主要诊疗工作□观察神经功能恢复情况□酌情复查头颅CT□复查实验室检查，如血常规、血生化、肝肾功能□完成病程记录□观察神经功能恢复情况□评估头颅CT结果□查看实验室检查结果□完成病程记录□观察神经功能恢复情况□完成病程记录□确定患者能否出院□向患者交代出院注意事项、复查日期□通知出院处□开出院诊断书□完成出院记录重点医嘱长期医嘱：□一级或二级护理□术后普食或继续肠道内营养短期医嘱：□头颅CT（酌情）□血常规□血生化、肝肾功能长期医嘱：□一级或二级护理□术后普食或继续肠道内营养长期医嘱：□一级或二级护理□术后普食或继续肠道内营养□通知出院主要护理工作□观察患者一般状况及切口情况□观察神经系统功能恢复情况□如果病情允许患者可下床活动□观察患者一般状况及切口情况□观察神经系统功能恢复情况□如果病情允许患者可下床活动□观察患者一般状况及切口情况□观察神经系统功能恢复情况□如果病情允许患者可下床活动□帮助患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名