2特种劳动防护用品安全标志换证申请书

附件1特种劳动防护用品安全标志换证申请书申请单位（公章）法定代表人（负责人）（签字）填写日期年月日国家安全生产监督管理总局监制填表说明1.申请书必须用打印方式填写,并装订成册。内容须完整准确，不得漏项。2.填写申请单位名称应与申请单位公章一致。3.基本情况表(表一)：a.注册地址应于营业执照住所一致。b.生产场所地址应按所在省份、所属市县、乡镇及具体街道、路门牌号详细填写。c.产品名称参照表三的产品名称填写。d.企业性质：是指按照我国相关法律、法规规定，将公司、企业的种类划分为：全民所有制企业（即国有企业）、集体所有制企业、联营企业、三资企业、私营企业及其它企业。4.申请单位简介（表二）：填写单位概况、生产规模、产值产量、社会信誉等。5.产品类别(表三)，用符号“■”标注。6.企业基本状况表（表四）：所填各项均为与特种劳动防护用品生产有关的数字。7.主要生产设备表（表六）、主要工艺装备表（表七）、主要检测设备、仪器及器具表（表八），参照《特种劳动防护用品安全标志申请单位必备的主要生产设备、工艺装备和检测设备一览表》（见安标中心网站）填写。8.特种劳动防护用品安全标志管理中心联系方式：地址:北京市朝阳区惠新西街17号邮政编码:100029联系电话:[phone]传真:[phone]网址:(国家安全生产监督管理总局)(特种劳动防护用品安全标志管理中心)E-mail:[e-mail]1一、基本情况表申请单位名称申请单位英文名称法定代表人（负责人）职务注册资金（万元）注册商标企业性质电子邮件地址联系人固定电话移动电话传真电话注册地址生产地址通讯地址邮政编码序号产品名称序号产品名称172839410511612申请单位不是独立企业法人的需填写下列法人单位相关各项栏目法人单位名称法人单位签署意见年月日(盖章)法人营业执照注册号联系电话法定代表人姓名企业类型注册资金2二、申请单位简介3三、产品类别表3第1页共16页序号产品名称产品类别1安全帽塑料基本技术性能□（包含侧向刚性）特殊技术性能：防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□玻璃钢基本技术性能□（包含侧向刚性）特殊技术性能：防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□橡胶基本技术性能□（包含侧向刚性）特殊技术性能：防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□金属基本技术性能□（包含侧向刚性）特殊技术性能：防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□植物编织基本技术性能□（包含侧向刚性）特殊技术性能：耐低温□4续表3第2页共16页序号产品名称产品类别2自吸过滤式防颗粒物呼吸器随弃式面罩有呼气阀KN90□、KN95□、KN100□、KP90□、KP95□、KP100□无呼气阀KN90□、KN95□、KN100□、KP90□、KP95□、KP100□可更换式半面罩有呼气阀KN90□、KN95□、KN100□、KP90□、KP95□、KP100□无呼气阀KN90□、KN95□、KN100□、KP90□、KP95□、KP100□可更换式全面罩有呼气阀KN95□、KN100□、KP95□、KP100□无呼气阀KN95□、KN100□、KP95□、KP100□3自吸过滤式防毒面具面罩半面罩□全面罩□4自吸过滤式防毒面具过滤件企业应根据产品的实际情况，填写以下内容：滤毒盒单盒过滤件类型*防护类型*过滤级别*滤烟性能级别*5续表3第3页共16页序号产品名称产品类别4自吸过滤式防毒面具过滤件滤毒盒双盒过滤件类型*防护类型*过滤级别*滤烟性能级别*滤毒罐过滤件类型*防护类型*过滤级别*滤烟性能级别**备注：1．过滤件类型：普通过滤件（P）、多功能过滤件（D）、综合过滤件（Z）、特殊过滤件（T）。2．防护类型：A型、B型、E型、K型、CO型、Hg型、H2S型。3．过滤件级别：1级、2级、3级、4级。4．滤烟性能级别：P1、P2、P3。例：过滤件类型防护类型过滤级别滤烟性能级别普通过滤件A型1级—普通过滤件CO型3级—多功能过滤件A型/CO型2级P16续表3第4页共16页序号产品名称产品类别5自给开路式压缩空气呼吸器G-F-Q，Q的标记代号为：6□、8□、12□、16□、20□、24□G-G-Q，Q的标记代号为：6□、8□、12□、16□、20□、24□X-F-Q，Q的标记代号为：6□、8□、12□、16□、20□、24□6长管呼吸器自吸式长管呼吸器□、高压送风式长管呼吸器□、连续送风式长管呼吸器□、连续送风式长管呼吸器（无风机）□、连续送风式长管呼吸器（无空压机）□7焊接工防护面罩钢板纸手持式遮光号：1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□头戴式遮光号：1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□安全帽与面罩组合式遮光号：1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□塑料手持式遮光号：1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□头戴式遮光号：1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□安全帽与面罩组合式遮光号：1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□7续表3第5页共16页序号产品名称产品类别8焊接工防护眼罩遮光号：1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□9焊接工防护眼镜遮光号：1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□10焊接滤光片遮光号：1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□11防冲击眼镜普通型L□带侧光板型L□12防冲击眼罩开放型L□、M□封闭型L□、M□13防冲击面罩手持式全面罩L□、M□、H□头盔式面罩L□、M□、H□头戴式半面罩L□、M□、H□全面罩L□、M□、H□安全帽与面罩组合半面罩L□、M□、H□全面罩L□、M□、H□14阻燃服A级□、B级□、C级□8续表3第6页共16页序号产品名称产品类别15酸碱类化学品防护服酸类织物一级□、二级□、三级□非织物一级□、二级□、三级□碱类织物一级□、二级□、三级□非织物一级□、二级□、三级□酸碱类织物一级□、二级□、三级□非织物一级□、二级□、三级□16防静电服A级□、B级□17防静电毛针织服□18保护足趾安全鞋/靴橡胶材料类外底皮革类鞋/靴金属保护包头□非金属保护包头□聚合材料类外底皮革类鞋/靴金属保护包头□非金属保护包头□全橡胶材料类鞋/靴金属保护包头□非金属保护包头□全聚合材料类鞋/靴金属保护包头□非金属保护包头□19保护足趾防护鞋/靴橡胶材料类外底皮革类鞋/靴金属保护包头□非金属保护包头□聚合材料类外底皮革类鞋/靴金属保护包头□非金属保护包头□全橡胶材料类鞋/靴金属保护包头□非金属保护包头□全聚合材料类鞋/靴金属保护包头□非金属保护包头□20防静电鞋/靴橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□橡胶材料类外底布面鞋/靴□聚合材料类外底布面鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□9续表3第7页共16页序号产品名称产品类别21导电鞋/靴橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□橡胶材料类外底布面鞋/靴□聚合材料类外底布面鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□22防刺穿鞋/靴橡胶材料类外底皮革类鞋/靴非金属防刺穿垫□金属防刺穿垫□聚合材料类外底皮革类鞋/靴非金属防刺穿垫□金属防刺穿垫□橡胶材料类外底布面鞋/靴非金属防刺穿垫□金属防刺穿垫□聚合材料类外底布面鞋/靴非金属防刺穿垫□金属防刺穿垫□全橡胶材料类鞋/靴非金属防刺穿垫□金属防刺穿垫□全聚合材料类鞋/靴非金属防刺穿垫□金属防刺穿垫□23电绝缘鞋/靴橡胶材料类外底皮革类鞋/靴6kV□聚合材料类外底皮革类鞋/靴6kV□橡胶材料类外底布面鞋/靴5kV□、15kV□聚合材料类外底布面鞋/靴5kV□、15kV□全橡胶材料类鞋/靴6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□全聚合材料类鞋/靴6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□10续表3第8页共16页序号产品名称产品类别24多功能安全鞋/靴保护足趾＋防刺穿金属保护包头金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□非金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□非金属保护包头金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□非金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□保护足趾＋防静电金属保护包头橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□非金属保护包头橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□保护足趾＋导电金属保护包头橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□非金属保护包头橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□11续表3第9页共16页序号产品名称产品类别24多功能安全鞋/靴保护足趾（非金属保护包头）＋电绝缘橡胶材料类外底皮革类鞋/靴6kV□聚合材料类外底皮革类鞋/靴6kV□全橡胶材料类鞋/靴6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□全聚合材料类鞋/靴6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□保护足趾＋防刺穿＋防静电