3-围术期安全使用NS(郭曲练)

非甾体抗炎药的安全性及其围术期应用中南大学湘雅医院郭曲练Contents术后疼痛治疗现状非甾体类抗炎药和环氧酶非甾体类抗炎药在术后镇痛中的地位非甾体类抗炎药的安全性术后疼痛治疗现状术后疼痛（postsurgicalpain）手术后即刻发生的急性疼痛（可持续7天）。伤害性疼痛。手术后中重度疼痛的发生率达30～80％，是临床最常见和需要紧急处理的急性疼痛。中国《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》术后疼痛治疗现状术后疼痛治疗目标缓解术后疼痛及其对机体的不利影响。防止外周及中枢敏化。术后疼痛治疗的发展史每年超过230万人（77%）经历术后疼痛。80%为中-重度疼痛。大于50%的患者报告术后镇痛不足。治疗严重不足美国术后疼痛治疗严重不足术后疼痛治疗严重不足51.6％的患者术后疼痛未得到任何处理14.9％的患者主动报告疼痛,未得到处理20.2％的患者对疼痛治疗效果不满意湖南省省级医院术后疼痛现状调查结果术后疼痛控制仍有待提高中南大学湘雅医院麻醉科鄢建勤等术后疼痛治疗现状术后急性疼痛可转化为慢性疼痛（Chronicpost-surgicalpain，CPSP）腹股沟疝气手术为例1999年Callesen报道术后19%的患者抱怨有慢性疼痛。2005年的Nienhuijs报道43%的患者术后存在9～33月的慢性疼痛。1.CallesenT，etal.BrJSurg，1999,86：1528-1531.2.NienhuijsSW,etal.JAMCOLLSURGEONS,2005,200:885-889术后慢性疼痛危险因素术前因素术中因素术后因素术后疼痛治疗现状反复手术术前存在疼痛性疾病心理脆弱者法医学争端神经损伤中到重度的疼痛放疗、化疗抑郁心理易感性最为重要的因素手术后疼痛控制不佳PerkinsF,KehletH.Anesthesiology,2000,93:1123-1133.Contents1.术后疼痛治疗现状2.非甾体类抗炎药和环氧酶3.非甾体类抗炎药在术后镇痛中的地位4.非甾体类抗炎药的安全性1.非甾体类抗炎药non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs非甾体类抗炎药是一类具有解热、镇痛，多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。目前全球大约每天有3000万人在使用非甾体类抗炎药,用于抗炎、抗风湿、止痛和抗凝血等方面的治疗。1.非甾体类抗炎药non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs◆NSAIDs历经百年发展史的标志性事件1.非甾体类抗炎药non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs化学结构差异巨大。水杨酸类（阿司匹林）丙酸类（布洛芬）苯乙酸类（双氯芬酸）吲哚乙酸类（吲哚美辛）吡咯乙酸类（托美丁）吡唑酮类（保泰松）昔康类（吡罗昔康）昔布类（塞来昔布、罗非昔布）尼美舒利、萘丁美酮。1.非甾体类抗炎药non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs具有共同作用解热、镇痛、抗炎。1.非甾体类抗炎药non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs具有共同的作用机制主要是通过抑制环氧化酶、阻断前列腺素和血栓素TXA2的产生而起到抗炎、镇痛、退热、抗血小板聚集等作用。解除氧化磷酸化区耦联，从血浆蛋白里置换出内源性抗炎多肽，抑制溶酶体酶释放，抑制补体活化，拮抗激酶活性及其产生，抑制氧自由基产生，抑制白细胞聚集和黏附等。2.环氧酶的经典分类和功能VaneJR,BakhleYS,BottingRM.PharmacologyandToxicology，199838:97-120.COX-1生理性酶环氧酶的生物学作用COX-2病理性酶表达巨噬细胞成纤维细胞表皮细胞内皮细胞等2.环氧酶的经典分类和功能表达胃肠肾脏血小板功能正常生理功能维持维持胃肠粘膜完整性调节肾血流调节血小板功能功能抗炎、镇痛作用NSAIDs的分类（美国FDA）环氧酶研究新视点①COX1和COX2均既是诱导性酶,也是构成性酶,履行正常的生理功能。在内皮细胞前列环素合成酶催化生成PGI2，即构成性COX2负责血液循环中PGI2的生成。PGI2具有舒张血管、降低血压和抑制血小板聚集作用。环氧酶研究新视点①COX1和COX2均既是构成性酶,履行正常的生理功能。COX2在胃肠道粘膜表达，维持粘膜的完整性，增强胃的过继性细胞保护作用，参与调节胃上皮细胞增生，增强粘膜对应激性损伤的抵抗力。肾脏的集合管、Henle袢、部分肾血管有COX2分布，参与维持肾脏的水电解质的调节。环氧酶研究新视点②COX1和COX2均参与炎症过程。曾认为COX1不直接参与炎症，现已证明COX1参与炎症并有加重炎症的作用。COX2对慢性炎症具有抗炎作用。环氧酶研究新视点③可能存在更多的COX同工酶或变异体，如COX3COX1和COX2模型不能解释对乙氨基酚的作用机理。对乙氨基酚作用于COX2应具有抗炎和退热作用，但对乙氨基酚几乎无抗炎的作用。对乙酰氨基酚可能通过抑制COX3发挥退热镇痛作用。proceedingsofthenationalacademyofsciences2002;10.1073/pnas.162468699环氧酶研究新视点COX1和COX2相互制约而并存。COX存在可能来源于COX1和COX2基因的多种同工酶或变异体，其功能存在重叠。COX3的发现以及其存在的抑制炎症的特殊作用，为研究COX3特异性抑制剂提供了理论基础。非甾体抗炎药的研究方向◆环氧酶和脂氧酶双重抑制剂◆选择性COX2和COX3抑制剂◆非甾体结构的磷脂酶A2抑制剂Contents1.术后疼痛治疗现状2.非甾体类抗炎药和环氧酶3.非甾体类抗炎药在术后镇痛中的地位4.非甾体类抗炎药的安全性专家共识推荐多模式镇痛中国成人手术后疼痛处理专家共识（2009）多模式镇痛应用方案灵活中国成人手术后疼痛处理专家共识（2009）非甾体抗炎药在术后镇痛中的地位主要指征BECDA轻、中度疼痛治疗。其它术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用中、重度疼痛的多模式镇痛，减少阿片类镇痛药用量。大手术后PCA停用后，残留痛的治疗。中国《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》非甾体抗炎药在术后镇痛中的地位常用的NSAIDs中国《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》一般注意事项1封顶效应不应超量给药2缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量3血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种NSAIDs药物中国《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》Contents1.术后疼痛治疗现状2.非甾体类抗炎药和环氧酶3.非甾体类抗炎药在术后镇痛中的地位4.非甾体类抗炎药的安全性消化道损伤、肾损害和环氧化酶-2抑制剂所发生的心血管事件。NSAIDs产生的不良反应，严重的可造成患者死亡。预防和减少NSAIDs的不良反应已成为全世界医药工作者共同关注的问题。NSAIDs产生的主要不良反应1.心血管安全性高选择性地抑制COX2,会阻止PGI2的合成,降低血液循环中的PGI2水平,因而增加了发生血栓的危险,对心血管系统造成不良影响。COX2是个双刃剑靶标，治疗炎症同时,维持正常组织中COX1和COX2功能上的平衡，可避免或减少NSAIDs心血管的不良反应。1.心血管安全性Days040801201602002402803203600.00.51.01.52.02.5P.005Rofecoxib50mg(n=4047)Naproxen500mgbid(n=4029)RR=2.38Incidenceofthromboticcardiovascularevent(%)MukherjeeDetal.JAMA.2001;286:954-959.VioxxGastrointestinalOutcomesResearchStudy（VIGOR）万络造成了2.7万多例心源性事件，默克公司正式撤出市场1.心血管安全性截止到2009年7月的31项研究，共116429名患者。涉及7种不同药物（奈普生、布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔、罗非昔布、氯美昔布）或安慰剂。评价7种NSAIDs的心血管风险。1.心血管安全性心肌梗塞风险与安慰剂对比，罗非昔布、氯美昔布风险最高（2.12和2倍）1.心血管安全性心血管性死亡事件依托考昔和双氯芬酸最高（4.07和3.98倍）1.心血管安全性与安慰剂对比，依托考昔、罗非昔布、风险最高（2.31和2.29倍）任何原因引起的死亡事件1.心血管安全性布洛芬的卒中风险最高(3.36倍),其次为双氯芬酸（2.86倍）中风的风险1.心血管安全性ConclusionsAlthoughuncertaintyremains,littleevidenceexiststosuggestthatanyoftheinvestigateddrugsaresafeincardiovascularterms.Naproxenseemedleastharmful.Cardiovascularriskneedstobetakenintoaccountwhenprescribinganynon-steroidalanti-inflammatorydrug.2.胃肠道安全性消化道损伤是NSAIDs最主要的并发症。1997年美国的一项统计数据显示,传统NSAIDs消化道并发症的死亡人数与HIV死亡人数相似。美国每年花费在NSAIDs上的费用约25亿美元,另外花费40亿在与NSAIDs相关的胃肠病的治疗和预防上。注射用酮咯酸增加胃肠道不良事件发生率85120%10%20%30%40%50%60%70%80%90%安慰剂(n=41)酮咯酸30mgqidIV(n=40)*P0.001酮咯酸vs安慰剂*StuartI.Harris,etal.JClinGastroenterol2004;38:575-580内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率2.胃肠道安全性SilversteinFEetal.JAMA.2000;284:1247-1255.Annualizedincidence(%)(perNo.ofpatient-years)01234UpperGIulcercomplicationsComplicationsandsymptomaticulcersP=.009P=0.020.76%1.45%2.08%3.54%CLASS:UGIUlcerComplicationsandSymptomaticUlcersat6Months—AllPatientsNonspecificNSAIDs*(n=3981)Celecoxib400mgBID(n=3987)2.胃肠道安全性昔布类NSAIDs胃肠道安全性最高3.血液系统的安全性NSAIDs相关最常见血液系统副作用的是抗凝效应。阿司匹林和非选择性NSAIDs可引起TXA2/PGI2比值下降,抑制血小板聚集使出血时间延长。昔布类选择性COX2抑制剂可引起TXA2/PGI2比值升高(抑制PGI2),有促血栓形成倾向。双氯芬酸可引起再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症。注射用非选择性NSAIDs(酮咯酸)影响血小板功能RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476020406080100基线给药前30min2h4h6h第8天****P0.001酮咯酸vs安慰剂*安慰剂(n=15)酮咯酸30mgqidIV(n=15)平均血小板聚集百分率(%)0255075100125150175200**酮咯酸30mgqidIV(n=15)安慰剂(n=15)**P0.05vs安慰剂给药后2小时出血时间平均变化(秒)抑制血小板聚集延长出血时间3.血液系统的安全性昔布类药物肾脏的安全性不优于