医疗安全管理

安徽医科大学第一附属医院患者安全管理一、安徽医科大学第一附属医院医疗安全管理体系1.科室医疗质量及医疗安全管理小组结构图骨科四病区医疗质量与医疗安全管理小组结构图安医一附院医疗质量管理委员会医务处医疗质量控制办公室骨科医疗质量与医疗安全管理小组骨科四病区医疗质量与医疗安全管理小组骨科其他病区医疗质量与医疗安全管理小组骨科四病区医疗质量及医疗安全管理小组组员：卢晓林，徐洪港，王瑞，涂俊，王高远，吴磊组长：徐斌副组长：汪亚兵2.各级管理组织职责1）、医疗质量管理委员会职责一年召开一次会议，对医院患者安全管理进行分析和总结，分析影响患者安全的主要因素，并提出医院层面的整改措施，对患者安全管理较好的科室或个人和患者安全管理的科室或个人做出奖惩决定。2）、医务处医务科职责负责医院患者安全管理的日常工作，对科室相关制度的落实情况进行定期督查，协调和指导临床各科室做好患者安全管理工作。3）、医疗质量和医疗安全管理小组责任：分别对各病区患者安全负责，定期对患者安全指标进行监测、分析、总结及时发现问题并提出整改措施，负责向本科室行政主任上报数据，提出合理化建议，并接受医院相关职能科室检查。4）、骨科四病区医疗质量和医疗安全管理小组成员及职责骨科四病区医疗质量和医疗安全管理小组成员：组长：徐斌汪亚兵成员：卢小林，徐洪港，王瑞，涂俊，王高远，吴磊医疗质量和医疗安全管理小组责任：分别对骨科四病区医疗质量与医疗安全负责，定期对医疗质量与安全指标进行监测、分析、总结及提出整改措施，及时向行政主任上报数据，并提出合理化建议。骨科四病区医疗质量和医疗安全管理小组成员职责：①徐斌：负责定期对骨科四病区医务管理核心制度落实情况及本科室手术医师资质授权情况进行自查，对检查结果进行分析、总结及提出整改措施，同时将检查结果汇报医务处。②汪亚兵：负责定期对本科室护理制度落实情况进行自行检查，对检查结果进行分析、总结及提出整改措施，同时将检查结果汇报医务处。③卢小林，徐洪港：负责每季度要对本科室发生的住院时间超过30天患者进行汇总讨论分析，以查找原因、并提出整改措施，于季度末以电子版形式上报至医务处；每月要对骨科四病区所有出院病案的抗菌药物合理使用进行督查，督查内容包括：科室的抗菌药物使用的比例、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率（相关科室）、抗菌药物使用合理性、特殊使用级抗菌药物使用率。并对科室抗菌药物合理使用情况进行分析，发现存在的问题，提出进一步改进方案；上述督查信息由科室主任签字并加盖科室印章科室存档，以电子文档报医务处④王瑞：负责对骨科四病区不良事件发生率及危重患者抢救成功率的进行统计与分析，并查找原因并提出整改措施，将信息登记后由科室主任签字并加盖科室印章科室存档，每个季度把整改措施以电子版形式报送医务处。⑤涂俊：负责骨科四病区本科室临床路径工作及重点疾病的诊治,对数据进行定期分析，并提出合理化建议。⑥王高远，吴磊：每季度对本科室发生的非计划再次手术病例，进行汇总讨论分析，查找原因、并提出整改措施，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价严格控制非计划再次手术的发生率于季度末以电子版形式上报至医务处；对骨科四病区住院患者术前平均住院日统计与分析，协助做好临床路径管理工作，加快床位周转及降低患者住院费用。安徽医科大学第一附属医院患者身份识别制度及重点环节的流程程序为了确保医疗安全，同时使住院患者权益及生命安全得到最大限度的保障，医院制定本制度。一、患者身份识别制度由医务科、护理部、门诊部联合制定。二、医务人员在给病人用药、使用血液和血液制品、采集血液和其他标本、为病人提供其他的诊疗操作之前均应对患者身份进行识别，准确无误后方可从事诊疗活动。三、至少同时使用二种(或二种以上)患者身份识别的方法。四、我院患者身份识别采用患者姓名、住院号和患者家属及陪护亲友识别，不得仅以床号作为识别的依据。特别注意在使用患者姓名进行识别时，不可以问病人‘你是XXX吗?”，而是要询问病人“请问你叫什么名字?”，让病人回答，然后将病人的回答与手中的信息进行核对。五、对所有来诊患者均要进行身份识别，相关工作人员有责任依据患者的身份证、户口本、医保卡等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上准确填写患者的姓名、性别、年龄等。六、无有效证件证明其身份的患者，接诊医师要求患者本人亲自填写姓名、年龄等；对暂时无法识别身份的患者要在病历上注明原因，待明确身份后再按病历书写规范补写。七、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。八、进行介入或有创诊疗前，施术者要亲自与患者（或患者亲属）面对面沟通，并把沟通内容简明扼要记录在病历上。九、医院要求各科对无法有效沟通（如昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿等患者）及需要手术治疗的患者，建立使用“腕带”标识牌，作为住院患者的识别制度，在进行各项诊疗操作前要认真核对患者“腕带”上的信息，准确确认患者的身份。十、“腕带”牌记载患者信息包括：科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断等，由病房的值班护士负责填写。十一、要求所有重症监护室、急诊抢救室、分娩室（新生儿）、新生儿病房、所有进入手术室患者以及所有处于昏迷状态的患者均要佩带“腕带”牌，以便身份核对识别。十二、“腕带”牌上填写的患者信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。十三、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间的流程）的患者识别措施、交接程序与记录。十四、关注重点环节的患者身份识别，细化识别流程。(一)手术患者识别：采用“腕带”、“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”识别。手术前一天由病房主班护士确认患者身份，戴“腕带”。主管医生进行手术部位标记。手术患者核对：依据手术通知单和患者病历查对：患者姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位(左、右)等。接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的确认。进入手术间之后：麻醉医生查对。麻醉之前：手术医生、麻醉师与手术室巡回护士还必须共同与清醒的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清患者：应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他／她工作人员进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。医务科设计手术安全核对表，按要求规范填写，入病案保存。(二)输血患者身份识别：采用“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”识别。根据医嘱，输血及血液制品的申请单，病房护士需经二人核对患者姓名、病案号并与患者核实后方可抽血配型。输血科须经二人核对输血申请单和配血血样，同时检查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂后进行交叉配血。病房护士检查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型(含Rh因子)及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型(含Rh因子)，无误后方可输入。(三)血液透析患者身份识别：对每一位血液透析患者透析治疗前必须进行身份识别，准确无误后方可进行治疗。1.长期在我院进行血液透析治疗的患者，可留取患者身份证明复印件，采取三种方法识别：(1)患者姓名、性别、年龄；(2)核对患者身份证明；(3)患者家属确认。2.临时在我院进行血液透析治疗的患者，采取两种方法识别：(1)患者姓名、性别、年龄；(2)患者家属确认。3.透析室医务人员双人核对并签字。(四)ICU患者身份识别：采用“腕带”、“身份证”、“患者家属及陪护亲友”三种方法中两种方法识别。(五)急诊科、病房、ICU、产房之间的患者身份识别1.患者出急诊科进入病房，由急诊科人员、接诊室值班人员、病房值班护士共同确认患者身份并双签名于“科室间患者身份确认表”中。2.患者出入病房和ICU之间，由病房护士和ICU护士共同确认患者身份并双签名于“科室间患者身份确认表”中。3.患者出产房进入病房，由妇产科双人共同确认患者身份并双签名于护理记录中。4.医务科设计“科室间患者身份确认表”，按要求规范填写，入病案保存。(六)昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、手术患者、新生儿在诊疗活动中使用“腕带”和“患者家属及陪护亲友”作为各项诊疗操作前辨识患者的手段，并在全院各病房、CCU、急诊室实施，并按要求做好登记记录。护士在给患者使用“腕带”标识时，实行双人核对并签名。(七)门诊病人使用患者姓名识别，患者出生日期、住址、电话号码作为患者识别的补充信息，当使用识别码有困难时可选择这些补充信息来确认病人。医院管理实施信息化后，使用患者姓名和就诊卡识别。（八）各相关科室每季度要对提高身份识别的正确性进行自查，并提出改进方法。逐步在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室等）开展使用条码管理。安徽医科大学第一附属医院建立住院病历唯一标识制度为了提高患者就医安全，保证患者诊疗信息连续性，提高患者诊疗信息利用效率，制定本制度。1.将逐步建立以患者身份证号作为我院住院病历的唯一标识。2.将身份证号作为我院电子病历及住院病案信息查询的检索条件。安徽医科大学第一附属医院查对制度一、为提高医疗制度、技术工作质量，确保病人安全，为防止医疗事故、差错的发生，特制定本制度，各科室必须严格执行。二、查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施。医务工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练。三、医务人员必须严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种诊疗方法、各种药械及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。四、凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反映，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。五、粘贴各种化验单及报告单时，要核对清楚病人的姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室等，严防贴错。六、临床科室查对制度1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、诊断等。2、医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位。操作前必须全面检查器械用品等是否适宜及完好。3、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。4、医嘱须查对后方可执行，执行医嘱时，不明白要核查清楚。口头医嘱、医嘱不全、未签名、未注明时间、剂量、用法者不执行。执行后一定要签字。5、抢救时，对口头医嘱，护士要重复一遍后，方可执行。使用急救药及麻醉药时，须经二人核对。6、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。7、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。8、输血⑴护理人员在给病人配血、抽血、验血型时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前必须仔细核对并履行签字手续。⑵输血前，应核对病人姓名、床号、血型（包括老血型）、种类、剂量、住院号、交叉实验单、反应卡、血袋号，需经两人核对无误后，方可输入。⑶输血时须注意观察，保证安全。9、医护人员在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时，应暂时停止，并及时向有关医师提出，待得到解决时再执行。七、手术室查对制度1、手术室接病人时，必须根据手术通知单，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志