危险化学品生产企业安全生产许可证申请表word版

1申请书填写说明一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理人填写，其余各项由申请企业填写。其中：“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。三、本申请书中“隶属企业”、“申请单位”、“取证单位”按下列情况分别填写：1、具有法人资格的危险化学品生产企业申请安全生产许可证，填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；有隶属企业的，还需填写“隶属企业”栏。2、不具有法人资格的危险化学品生产企业申请安全生产许可证，填写“申请单位”、“取证单位”和“申请单位意见”、“取证单位意见”栏；申请单位有隶属企业的，还需填写“隶属企业”栏。3、中央直接管理的集团公司、总公司、上市公司所属分公司、子公司申请安全生产许可证，填写“申请单位”、“申请单位意见”及“隶属企业”栏；分公司、子公司下属的独立核算生产成本的生产单位申请安全生产许可证，填写全部栏目。四、本申请书表格中“成立日期”栏，填写批准成立的日期；“隶属企业”、“申请单位”、“取证单位”的“名称”栏，填写工商登记名称；“企业类型”栏，按照《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业登记注册类型填写。五、本申请书中所涉及的最终产品、中间产品和原料是指列入《危险化学品名录》的危险化学品，化学品名称填写应符合《化学命名原则》(1980)的中文化学名；“危险货物编号”应按《危险化学品名录》填写。六、本申请书中“生产能力”填写该产品年设计生产量；“投产日期”填写该产品生产系统正式投产的日期；“验收文号”填写该产品投产前安监部门出具的安全设施验收文件编号。七、本申请书中“危险化学品的生产工艺系统简况”栏，“工艺系统简况”是指产品所使用的生产工艺及主要生产设备，可用工艺流程框图表示，且需注明各工艺过程中的主要危险因素和主要生产设备。本栏为一产品一表，多产品的须另增加表格。八、本申请书中“危险化学品的生产原料登记表”栏的“生产原料”，应填写主要原料。九、本申请书中“危险化学品贮罐、仓库区基本情况表”栏，“在厂区的位置”填写贮罐区、仓库在厂区的具体方位；“所处功能区”在“工业区、农业区、商业区、行政办公区、交通枢纽区、科技文化区、水源保护区、文物保护区”中选择填写。十、本申请书中“申请《危险化学品生产企业安全生产许可证》自我评价表”，内容必须如实、全部填写，表中“是与否”和“有与无”的内容，只需填写“是”或“否”及“有”或“无”；表中的人数与距离填写数据。需要说明的内容可另附文字说明。十一、本申请书表格中“审查意见”、“正本载明内容”、“副本载明内容”由发证机关填写。23危险化学品的生产产品申报表序号品名危险货物编号生产能力(吨/年)投产日期验收文号备注1丙烯酸烘漆33646502001-2-21无2丙烯酸氨基清烘漆336461502001-2-21无以下空白危险化学品的中间产品申报表序号品名危险货物编号由该中间产品生产的最终产品（品名）备注无4危险化学品的生产工艺系统简况产品名称最终产品丙烯酸烘漆中间产品无设计单位丹阳市化工医药设计研究所技术来源/工艺系统简况(工艺流程简图和主要设备情况):工艺名称主要设备主要危险因素预混分散FL150型高速分散机FL12型高速分散机火灾、爆炸、中毒砂磨SK40型砂磨机ZM型卧式砂磨机火灾、爆炸、中毒羟基丙烯酸树脂溶剂研磨助剂溶剂高速分散检测过滤成品包装5危险化学品的生产工艺系统简况产品名称最终产品丙烯酸氨基清烘漆中间产品无设计单位丹阳市化工医药设计研究所技术来源/工艺系统简况(工艺流程简图和主要设备情况):工艺名称主要设备主要危险因素预混分散FL150型高速分散机FL12型高速分散机火灾、爆炸、中毒砂磨SK40型砂磨机ZM型卧式砂磨机火灾、爆炸、中毒丙烯酸树脂颜料溶剂搅拌、预混、研磨、分散氨基树脂助剂溶剂调漆搅拌分散检测过滤成品包装6危险化学品的生产原料登记表序号品名危险货物编号年消耗量(吨)日常最大储量(吨)备注1羟基丙烯酸树脂/42.512丙烯酸树脂/8613氨基树脂33645270.64二甲苯335352415乙酸正丁酯3213010.2516环己酮3359030.4以下空白7危险化学品贮罐区基本情况登记表贮罐区名称无在厂区的位置无所处环境功能区无贮罐区面积(m2)无有无防护堤无防护堤所围面积(m2)无有无消防通道无贮罐个数(个)无两罐间最小间距(m)-两罐间最大间距(m)-贮罐序号容积(m3)贮罐形状贮罐形式安装形式贮存物质名称最大贮量(t)物质状态进出料方式投产时间(年)消防情况消防水管道消防泡沫管道消防人员主要消防设施设备：无直径(cm)压力(MPa)直径(cm)压力(MPa)专职人数兼职人数无-----有无防爆隔爆设施-主要防爆隔爆设施：无检测监控情况有无防雷检测-何部门检测-检测周期-有无防静电检测-何部门检测-检测周期-有无安全附件检测-何部门检测-检测周期-有无监控系统无监控探头数量(个)无主要装置是否全部安装监控设施无有无报警装置无报警探头数量(个)无主要装置是否全部安装报警设施无主要气体检测仪器：无重大危险源情况是否构成重大危险源无重大危险源个数(个)分布在哪几号贮罐无重大危险源是否评估无重大危险源是否有事故应急预案无重大危险源是否备案无在何部门备案备案时间年月日8危险化学品仓库区基本情况登记表仓库区名称危险化学品仓库在厂区所处位置厂区东面所处环境功能区工业区库区面积(m2)192库房个数(个)1相邻库房最小间距(m)库房情况序号面积(m2)库房形式库房结构贮存物品名称最大贮量(t)物品状态进出货方式投产时间(年)1192单层混凝土二甲苯、乙酸正丁酯、环己酮、丙烯酸树脂、氨基树脂等原料和产品油漆7.7液态汽车2001-02-21消防情况消防水管道消防人员主要消防设施设备：MT35型手提式灭火器1个；MFZ8型手提式灭火器4个;MFZ4型手提式灭火器4个;室外消防栓（SS￠100/1.6）1只，室内消防栓（DN65）3只直径(cm)压力(MPa)消防栓数量(个)专职人数兼职人数100.34/1有无防爆隔爆设施有主要防爆隔爆设施：火灾、爆炸环境内照明、开关、插座等电气全部防爆检测监控情况有无防雷检测有何部门检测镇江市防雷设施检测所丹阳检测站检测周期半年有无防静电检测有何部门检测镇江市防雷设施检测所丹阳检测站检测周期半年有无安全附件检测无何部门检测无检测周期无有无监控系统无监控探头数量(个)重要场所是否全部安装监控设施有无报警系统有报警探头数量(个)2重要场所是否全部安装报警设施是主要气体或物质检测设备：2个可燃气体报警仪重大危险源情况是否存在重大危险源否重大危险源分布在哪几号库房重大危险源是否评估重大危险源是否有事故应急预案重大危险源是否备案在何部门备案市安监局备案时间9申请《危险化学品生产企业安全生产许可证》自我评价表序号项目自我评价内容评价结果1安全生产责任制是否按照国家有关规定建立、健全是是否以企业文件形式正式发布是2规章制度是否按照国家有关规定建立、健全是是否以企业文件形式正式发布是3操作规程是否按照国家有关规定建立、健全是是否以企业文件形式正式发布是4安全管理机构设置是否设置安全生产管理机构是配备的专职安全生产管理人员数量15从业人员安全教育和培训主要负责人和安全生产管理人员是否取得安监部门的资质证书是特种作业岗位数量1特种作业人员取得资格证书数量1新入厂从业人员是否全部通过三级安全生产教育是从业人员是否每年经安全生产培训并考核合格是6工伤保险是否依法参加工伤保险是为从业人员缴纳工伤保险费的人数47规划与布局是否符合国家和省、自治区、直辖市规划和布局是是否在设区的市规划的专门用于危险化学品生产、储存的区域内未定8厂房与作业场所和安全设施、设备与工艺厂房、作业场所和安全设施、设备、工艺是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定是是否在车间、库房等作业场所设置相应的监测、防火、防爆、防雷、防静电、防腐、防渗漏等安全设施设备，并定期维护和保养是生产、储存场所是否设置通讯、报警装置，并保证正常适用状态是生产、储存场所和有关设施设备上是否按规定设置安全警示标志是特种设备是否按照国家有关规定进行定期检测、检验/是否采用和使用国家明令淘汰、禁止使用的工艺、设备否有无员工宿舍与生产、储存危险化学品的车间、仓库在同一座建筑物内无生产、储存危险化学品的车间、仓库与员工宿舍保持的安全距离是否符合规定是9安全距离生产装置和构成重大危险源的储存设施与周边居民区、商业区等人员密集区和学校、医院、车站、码头等场所及国家规定的一些区域和场所的距离是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定是生产装置与国家规定一些场所和区域的最小距离是多少（m）300构成重大危险源的储存设施与国家规定一些场所和区域的最小距离是多少（m）/10安全防护距离危险化学品生产装置和储存设施的周边防护距离是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定是1011《危险化学品生产企业安全生产许可证》审查意见发证机关审查意见(盖章)年月日《危险化学品生产企业安全生产许可证》载明内容正本载明内容企业名称主要负责人注册地址企业类型发证日期年月日证书编号(苏)WH安许证字证书有效期年月日至年月日许可范围副本载明内容企业名称主要负责人注册地址企业类型发证日期年月日证书编号(苏)WH安许证字证书有效期年月日至年月日许可范围产品名称年生产能力(吨)产品名称年生产能力(吨)