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GB/T28001:2001职业健康安全管理体系培训教材前言现代工业文明在给人们带来效率、舒适的同时,也给人们的生存带来了负面影响。其中最突出的问题之一,就是在工作生活中事故与灾难的极度频繁。据国际劳工局保守估计,全球每年发生2.5亿起工伤事故,1.6亿工人患职业性疾病,每年因职业事故和工作相关疾病失去生命的约有120万人。前言近几年来,我国每年所发生的各类安全事故所造成的直接损失接近1000亿元,加上间接损失则接近2000多亿元。日益频发的安全事故也已成为我国职工意外死亡的“头号杀手”。国家安全生产监督管理局统计表明,2001年全国共发生一次死亡30人以上的特大恶性事故15起,平均每个月就有一起多;在前11个月中,全国共发生各类伤亡事故94万多起,同比上升26.5%,其中全国工矿企业共发生伤亡事故9650起,死亡11047人。从近年的平均统计数据看,我国每天各类事故造成300人丧生,其每年的经济损失相当于两个三峡工程前言2008年全年生产安全事故死亡91172人;当前,我国的安全生产形势依然十分严峻,接二连三发生的重大事故为人们敲响了警钟。因此,寻找并采用新的安全管理模式对市场经济和职工安全保驾护航已成为我国面临的一项主要任务,而我国目前正在积极建立的职业健康安全管理体系正是这样一种比较好的解决方案。前言职业健康安全管理模式从80年代起已开始在国际上推行,它是一套形成系统化、程序化和具有高度自我约束、自我完善的科学管理体系。职业健康安全管理体系的核心是要求企业采用现代化的管理模式,使包括安全生产管理在内的所有生产经营活动科学、规范和有效,建立健全安全生产的自我约束机制,不断改善安全生产管理状况,降低职业健康安全风险,预防事故发生和控制职业危害,从而改变传统的、多处于被动的“事故追究型”管理,向“事故预防型”这一国际上通行的安全管理方式转变。实施职业健康安全管理体系标准的意义企业建立和实施职业健康安全管理体系有以下几点好处:1)消除或降低职业健康安全风险;2)提高企业的职业健康安全绩效;3)会使组织的职业健康安全管理由被动强制行为转变为主动自愿行为提高企业的职业健康安全管理水平;4)提高职工和相关方对企业的信任;5)提高企业的公众形象;6)有助于推动职业健康安全法规和制度的贯彻执行;7)会对企业产生直接和间接的经济效益;8)为企业提供了一个科学、有效的管理手段;9)增强市场竞争能力,为企业在招投标中加分,或避免技术壁垒;现代安全理论基础事故预防第一节事故致因理论导致事故发生的原因因素是事故的致因因素。在科学技术落后的古代,人们往往把事故的发生看做是人类无法违抗的“天意”,或是“命中注定”,而祈求神灵保佑。随着社会的进步,特别是工业革命以后,人们在与各种工业伤害事故的斗争实践中不断积累经验,探索事故发生及预防规律,相继提出了许多阐明事故发生机理,以及如何防止事故发生的理论。事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。在生产力发展的不同阶段,生产过程中存在的安全问题不同,特别是随着生产形式的变化,人在工业生产过程中所处地位的变化,引起人们安全观念的变化,使新的事故致因理论相继出现。概括地讲,事故致因理论的发展经历了三个阶段:以事故频发倾向论和海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论;以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论;现代的系统安全理论。现代安全理论基础一、事故频发倾向论(一)事故频发倾向事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。1919年英国的格林伍德和伍兹对许多工厂里事故发生次数资料按如下三种统计分布进行了统计检验:1、泊松分布当人员发生事故的概率不存在个体差异时,即不存在事故频发倾向者时,一定时间内事故发生次数服从泊松分布。在这种情况下,事故的发生是由于工厂里的生产条件、机械设备方面的问题,以及一些其他偶然因素引起的。2、偏倚分布一些工人由于存在着精神或心理方面的毛病,如果在生产操作过程中发生过一次事故,则会造成胆怯或神经过敏,当再继续操作时,就有重复发生第二次,第三次事故的倾向。造成这种统计分布的是人员中存在少数有精神或心理缺陷的人。3、非均等分布当工厂中存在许多特别容易发生事故的人时,发生不同次数事故的人数服从非均等分布,即每个人发生事故的概率不相同。在这种情况下,事故的发生主要是由于人的因素引起的他们通过统计分析,结果发现,工厂中存在着事故频发倾向者。1939年,法默和查姆勃明确提出了事故频发倾向的概念,认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。(二)事故遭遇倾向事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。许多研究结果表明,事故的发生不仅与个人因素有关,而且与生产条件有关,与工人的年龄有关,与工人的工作经验、熟练程度有关。明兹和布卢姆建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。(三)关于事故频发倾向理论自格林伍德的研究起,迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨,关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。实际上,事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。其实,工业生产中的许多操作对操作者的素质都有一定的要求,或者说,人员有一定的职业适合性。当人员的素质不符合生产操作要求时,人在生产操作中就会发生失误或不安全行为,从而导致事故发生。危险性较高的、重要的操作,特别要求人的素质较高。例如,特种作业的场合,操作者要经过专门的培训、严格的考核,获得特种作业资格后才能从事。因此,尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的,然而从职业适合性的角度来看,关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。二、事故因果连锁论(一)海因理希事故因果连锁论1931年海因里希首先提出了事故因果连锁论,用以阐明导致事故的各种原因因素之间及与事故之间的关系。该理论认为,事故的发生不是一个孤立的事件,尽管事故发生可能在某一瞬间,却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。在事故因果连锁论中,以事故为中心,事故的原因概括三个层次,即直接原因、间接原因、基本原因。海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下五个因素:遗传及社会环境;人的缺点;人的不安全行为或物的不安全状态;事故;伤害。人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系,得图那样的多米诺骨牌系列。在多米诺骨牌系列中,一颗骨牌被碰倒了,则将发生连锁反应,其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌,则连锁被破坏,事故过程被中止。海因里希认为,企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为,消除机械的或物质的不安全状态,中断事故连锁的进程而避免事故的发生。(二)博德的事故因果连锁博德在海因里希事故因果连锁的基础上,提出了反映现代安全观点的事故因果连锁,如图1、控制不足———管理失误事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。大多数企业,由于各种原因,完全依靠工程技术上的改进来预防事故是不现实的,需要完善的安全管理工作,才能防止事故的发生。如果安全管理上出现缺欠,就会使得导致事故基本原因的出现。2、基本原因———起源论为了从根本上预防事故,必须查明事故的基本原因,并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。所谓起源论,是在于找出问题的基本的、背后的原因,而不仅停留在表面的现象上。3、直接原因———征兆不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这是最重要的,必须加以追究的原因。但是,直接原因不过是象基本原因那样的深层原因的征兆,一种表面现象。4、事故———接触从实用目的出发,往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡,财物损失的,不希望的事件。但是,越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触,或人体与妨碍正常生产活动的物质的接触。5、伤害、损坏———损失博德模型中的伤害,包括了工伤、职业病,以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。(三)事故统计分析因果连锁模型在事故原因的统计分析中,当前世界各国普遍采用图所示的因果连锁模型。该模型着重于伤亡事故的直接原因———人的不安全行为和物的不安全状态,以及其背后的深层原因———管理失误。我国的国家标准《企业职工伤亡事故分类》(BG6441-86)就是基于这种事故因果连锁模型制定的。三、能量意外释放论1961年吉布森、1966年哈登等人提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论。(一)能量在事故致因中的地位能量在人类的生产、生活中是不可缺少的,人类利用各种形式的能量做功以实现预定的目的。人类在利用能量的时候必须采取措施控制能量,使能量按照人们的意图产生、转换和做功。从能量在系统中流动的角度,应该控制能量按照人们规定的能量流通渠道流动。如果由于某种原因失去了对能量的控制,就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出,使进行中的活动中止而发生事故。如果事故时意外释放的能量作用于人体,并且能量的作用超过人体的承受能力,则将造成人员伤害;如果意外释放的能量作用于设备、建筑物、物体等,并且能量的作用超过它们的抵抗能力,则将造成设备、建筑物、物体的损坏。(二)能量观点的事故因果连锁调查伤亡事故原因发现,大多数伤亡事故都是因为过量的能量,或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的,并且这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。美国矿山局的札别塔基斯依据能量意外释放理论,建立了新的事故因果连锁模型,如图四、危险源1、20世纪50年代以后,科学技术进步的一个显著特征是设备、工艺和产品越来越复杂。战略武器的研制、宇宙开发和核电站建设等使得作为现代先进科学技术标志的复杂巨系统相继问世。这些复杂巨系统往往由数以千、万计的元件、部件组成、元件、部件之间以非常复杂的关系相连接,在它们被研制和被利用的过程中常常涉及到高能量。系统中微小的差错就可能引起大量的能量意外释放,导致灾难性的事故。人们在开发研制、使用和维护这些复杂巨系统的过程中,逐渐萌发了系统安全的基本思想。作为现代事故预防理论和方法体系的系统安全产生于美国研制民兵式洲际导弹的过程中。系统安全是人们为预防复杂巨系统事故而开发、研究出来的安全理论、方法体系。所谓系统安全,是在系统寿命期间内应用系统安全工程和管理方法,辨识系统中的危险源,并采取控制措施使其危险性最小,从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。系统安全在许多方面发展了事故致因理论。系统安全认为,系统中存在的危险源是事故发生的根本原因,防止事故就是消除、控制系统中的危险源。危险源一词译自英文单词Hazard,,按英文词典的解释即危险的根源的意思。生产、生活中的许多不安全因素都是危险源。(一)两类危险源实际上,事故致因因素———不安全因素种类繁多、非常复杂,它们在导致事故发生、造成人员伤害和财物损失方面所起的作用很不相同,它们的识别、控制方法也很不相同。根据危险源在事故发生、发展中的作用,把危险源划分为两大类,即第一类危险源和第二类危险源。1、第一类危险源根据能量意外释放论,事故是能量或危险物质的意外释放,作用于人体的过量的能量或干扰人体与外界能量交换的危险物质是造成人员伤害的直接原因。于是,把系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质称作第一类危险源。一般地,能量被解释为物体做功的本领,做功的本领是无形的,只有在做功时才显现出来。因此,实际工作中往往把产生能量的能量源或拥有能量的能量载体作为第一类危险源来处理。2、第二类危险源在生产、生活中,为了利用能量,让能量按照人们的意图在系统中流动、转换和做功,必须采取措施约束、限制能量,即必须控制危险源。实际上,绝对可靠的控制措施并不存在,在许多因素的复杂作用下,约束、限制能量的控制措施可能失效,能量屏蔽可能被破坏而发生事故。导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素称作第二类危险源。第二类危险源主要包括人、物、环境三个方面的问题。3、危险源与事故一起事故的发生是两类危险源共同作用的结果。第一类危险源的存在是事故发生的前提,第二类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