安全生产事故分析

第四章安全生产事故分析第一节事故的原因分析第二节事故统计与分析第一节事故的原因分析一、事故的原因分析（掌握）对一起事故的原因详细分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。事故调查分析原因时，主要依据国家标准《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441—86、《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442一1986)。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。(一)事故原因分析的基本步骤在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析:(1)整理和阅读调查材料。(2)伤害分析。按以下七项内容进行伤害分析:（《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441—86附录A）①受伤部位（人体受伤的部位表A1）；②受伤性质(人体受伤的类型)；③起因物(导致事故发生的物体、物质)④致害物(直接引起伤害及中毒的物体或物质)；⑤伤害方式(致害物与人体发生接触的方式)；⑥不安全状态(导致事故发生的物质条件)；⑦不安全行为(造成事故的人为错误)。②受伤性质(人体受伤的类型)；③起因物(导致事故发生的物体、物质)④致害物(直接引起伤害及中毒的物体或物质)；续表续表A4⑤伤害方式(致害物与人体发生接触的方式)；续表A6续表A6⑦不安全行为(造成事故的人为错误)续表A7（3）确定事故的直接原因。（4）确定事故的间接原因。(二)事故直接原因分析在《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB/6442—1986）中规定，属于下列情况为直接原因：（1）机械、物质或环境的不安全状态；（2）人的不安全行为。不安全状态和不安全行为在《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441—86附录A中规定如下：1、机械物质或环境的不安全状态1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷（1）无防护。其中包括无防护罩、无安全保险装置、无报警装置、无安全标志、无护拦或护拦损坏、电气未接地、绝缘不良等。（2）防护不当。其中包括防护罩未在适当位置、防护装置调整不当、防爆装置不当，电气装置带电部分裸露等。2)设备、设施、工具、附件有缺陷(1)设计不当，结构不合安全要求。其中包括通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;安全间距不够;拦车网有缺欠;工件有锋利毛刺、毛边;设施上有锋利倒梭等。(2)强度不够。其中包括机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不合安全要求等。(3)设备在非正常状态下运行。其中包括设备带“病”运转;超负荷运转等。(4)维修、调整不良。其中包括设备失修;地面不平;保养不当、设备失灵等。3)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷(])无个人防护用品、用具。(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。4)生产(施工)场地环境不良(1)照明光线不良。其中包括：照度不足;作业场地烟雾尘弥漫视物不清;光线过强。(2)通风不良。其中包括：无通风;通风系统效率低;风流短路;停电停风时爆破作业;瓦斯排放水达到安全浓度爆破作业;瓦斯超限等。(3)作业场所狭窄。(4)作业场地杂乱。其中包括：工具、制品、材料堆放不安全;采伐时，未开“安全道”;迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理等。(5)交通线路的配置不安全。(6)操作工序设计或配置不安全。(7)地面滑。其中包括：地面有油或其他液体;冰雪覆盖;地面有其他易滑物。(8)贮存方法不安全。(9)环境温度、湿度不当。2.人的不安全行为(1)操作错误，忽视安全，忽视警告。其中包括：未经许可开动、关停、移动机器;开动、关停机器时未给信号;开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等;忘记关闭设备;忽视警告标志、警告信号;操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作);奔跑作业;供料或送料速度过快;机械超速运转;违章驾驶机动车;酒后作业;客货混载;冲压机作业时，手伸进冲压模;工件紧固不牢;用压缩空气吹铁屑等。(2)造成安全装置失效其中包括：拆除了安全装置;安全装置堵塞，失掉了作用;调整的错误造成安全装置失效等。(3)使用不安全设备。其中包括：临时使用不牢固的设施;使用无安全装置的设备等。(4)手代替工具操作。其中包括：用手代替手动工具;用手清除切屑;不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。(5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。(6)冒险进人危险场所。其中包括：冒险进入涵洞;接近漏料处(无安全设施);采伐、集材、运材、装车时，未离危险区;未经安全监察人员允许进人油罐或井中;未“敲帮问顶”便开始作业;冒进信号;调车场超速上下车;易燃易爆场合明火；私自搭乘矿车;在绞车道行走;未及时镣望等。(7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。(8)在起吊物下作业、停留。(9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。(10)有分散注意力行为。(11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。其中包括：未戴护目镜或面罩;未戴防护手套;未穿安全鞋;未戴安全帽;未佩戴呼吸护具;未佩戴安全带;未戴工作帽等。(12)不安全装束。其中包括：在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装;操纵带有旋转零部件的设备时戴手套等。(13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。某啤酒厂机械伤害事故直接与间接原因分析某啤酒厂灌装车间，有传送带、洗瓶机、烘干机、灌瓶机、装箱机、封箱机等设备。2007年7月8日，维修工甲对洗瓶机进行维修时，将洗瓶机长轴上的一颗内六角螺栓丢失，为了图省事，甲用8号铁丝插入孔中，缠绕固定。7月22日，新到岗的洗瓶机操作女工乙在没有接受岗前安全培训的情况下就开始操作。乙没有扣好工作服纽扣，致使工作服内的棉衣角翘出，被随长轴旋转的8号铁丝卷绕在长轴上，情急之下乙用双手推长轴，致使乙整个人都随着旋转的长轴而倒立。由于乙未按规定配戴工作帽，所以倒立时头发自然下垂，被旋转的长轴紧紧缠绕，导致乙头部严重受伤而当场死亡。请指出该起事故的直接原因和间接原因？一、直接原因1、物的不安全状态：（6.02）设备、设施、工具、附件有缺陷：洗瓶机长轴上的一颗内六角螺栓（应是藏头螺栓）被8号铁丝缠绕取代。2、人的不安全行为：(1)（7.02）造成安全装置失效：甲用8号铁丝替代螺栓（应是藏头螺栓）。(2)（7.03）使用不安全设备（乙）。(3)（7.12）不安全装束：乙没有系上纽扣，导致棉衣角翘出。(4)（7.11）在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用：乙未戴工作帽导致长发散落。(5)（7.10）有分散注意力行为：（乙）.二、间接原因：(1)教育培训不够：乙未经培训上岗；(2)对现场工作缺乏检查：安全隐患存在14天。(3)其他：甲、乙二人安全意识不强，遵守规章制度观念淡薄。(三)事故间接原因的分析在《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442一1986)中规定，属于下列情况者为间接原因:(1)技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。(2)教育培训不够——未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。(3)劳动组织不合理。(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。(5)没有安全操作规程或不健全。(6)没有或不认真实施事故防范措施——对事故隐患整改不力。(7)其他。二、事故的致因理论（一）事故频发倾向论1.事故频发倾向1919年英国的格林伍德（M.Greenwood）和伍慈（H.H.Woods）对许多工厂里伤害事故发生次数资料按如下三种统计分布进行统计检验:（1）泊松分布（2）偏倚分布（3）非均等分布。结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者。1939年，法默和查姆勃明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因2.事故遭遇倾向事故遭遇倾向论是阐述企业工人中某些人员在某些生产作业条件下存在着容易发生事故的倾向的一种理论。许多研究结果表明，前后不同时期里事故发生次数的相关系数与作业条件有关。明兹和布卢姆建议用事故遭遇倾向理论取代事故频发倾向理论的概念。3.关于事故频发倾向理论的评价自格林伍德的研究起，迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨，关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。其实，工业生产中的许多操作对操作者的素质都有一定的要求，或者说，人员有一定的职业适合性。当人员的素质不符合生产操作要求时，人在生产操作中就会发生失误或不安全行为，从而导致事故发生。危险性较高的、重要的操作，特别要求人的素质较高。例如，特种作业的场合，操作者要经过专门的培训、严格的考核，获得特种作业资格后才能从事。因此，尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的，然而从职业适合性的角度来看，关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。(二)事故因果连锁论1.海因里希事故因果连锁论海因里希首先提出了事故因果连锁论。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果。海因里希把伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁，即：1)人员伤亡的发生是事故的结果；2)事故的发生是由于(l)人的不安全行为；(2)物的不安全状态；3)人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；4)人的缺点由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下五个因素：1)遗传及社会环境2)人的缺点3)人的不安全行为或物的不安全状态4)事故5)伤害2.博德的事故因果连锁博德在海因里希事故因果连锁的基础上，提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。(如图所示)图博德的事故因果连锁(1)控制不足——管理事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。完全依靠工程技术上的改进来预防事故既不经济也不现实。需要完善的安全管理工作，才能防止事故的发生。(2)基本原因——为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。(3)直接原因——征兆不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这一直是最重要的，必须加以追究的原因。(4)事故——从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡，财物损失，不希望的事件。(5)伤害——损坏——损失博德的模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。3.亚当斯(EdwardAdaams)提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型。(如表)该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。管理体制管理失误现场失误事故伤害或损坏机能领导者在下述方面决权限授予安技人员在下述方面管理失误或疏忽业务活动不安全行为不安全状态伤亡事故损坏事故无伤害事故对物4.北川彻三的事故因果连锁理论日本的北川彻三认为，工业伤害事故发生的原因是很复杂的，企业是社会的一部分，一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。(1)北川彻三从四个方面探讨事故发生的间接原因：①技术原因。②教育原因。③身体原因。④精神原因。(2)北川彻三认为，事故的基本原因包括下述三个方面的原因：①管理原因。②学校教育原因。③社会或历史原因。5.事故统计分析因果连锁模型该模型着重于伤亡事故的直接原因:人的不安全行为和物的不安全状态,及背后的深层原因:管理失误。我国国家标准《企业职工伤亡事故分类》（GB/6441—1986）就是基于此事故因果连锁模型制定的。（三）能量意外释放论能量意外释放论是美国的安全专家哈登(Haddon)于1966年提出的一种事故控制论。1.能量在事故致因中的地位能量在人类的生产、生活中是不可缺少的，人类利用各种形式的能量做功以实现预定的目的。如果由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，使进行中的活动中止而发生事故。如果事故时意外释放的能量作用于人体，并且能量的作用超过人体的承受能力，则