无创机械通气NIPPV

无创机械通气1无创机械通气经口/鼻面罩行无创正压机械通气（NoninvasivePositivePressureVentilation，NIPPV），NIPPV原理在吸气相主要依靠呼吸机提供的正压（大于大气压）来保证潮气量，在呼气相则通过呼吸机保持肺内正压以实施呼气末正压。与有创通气的根本区别在于呼吸机与患者的连接方式不同，即是否建立有创人工气道。NIPPV通过口/鼻面罩与患者相连，无需建立有创人工气道，而有创通气时则需行气管插管或管切开。鼻罩和口/鼻罩内的容量约为100～300ml。NIPPV的通气模式：CPAP（持续气道正压）、BiPAP（双水平气道正压）、PCV（压力控制通气）、PAV（比例辅助通气）。其中以BiPAP模式最常用，其工作方式相当于有创通气中的PSV+PEEP，呼吸肌通过感知管路内的压力或流量变化来进行触发。通常BiPAP模式下提供PCV作为背景通气，当患者自主呼吸间隔时间超过设定值时，PCV即以预设的频率提供通气支持。【应用范围】行NIPPV时患者应具有以下条件：患者清醒能够合作；血流动力学稳定；不需要气管插管保护（无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况）；无影响使用鼻/面罩的面部创伤；能够耐受鼻/面罩。【目的】无创呼吸机（NPPV）适合于轻、中度呼吸衰竭。没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。【适应症】一、NPPV的总体应用指征主要适合于轻、中度急性呼吸衰竭中，其应用指征如下。1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。2．有需要辅助通气的指标：（1）中、重度呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭＞30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或氧合指数＜200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）]。3．排除有应用NPPV的禁忌证。NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管，否则不宜常规应用NPVV替代气管插管。二、NPPV在不同疾病中的应用临床上应用比较常见的基础疾病有：AECOPD、稳定期COPD、心源性肺水肿、免疫功能受损合并呼吸衰竭、支气管哮喘急性严重发作、NPPV辅助撤机、辅助纤维支气管镜检查、手术后呼吸衰竭、ALI/ARDS、肺炎、胸壁畸形或神经肌肉疾病、胸部创伤、拒绝气管插管的呼吸衰竭、其他疾病（NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等）。三、在临床实践中动态决策NPPV的使用多采用“试验治疗-观察反应”的策略（动态决策），如果没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者，先试用NPPV观察1～2h，根据治疗后的反应决定是否继续应用NPPV或改为有创通气。无创通气与有创通气更换：在动态决策实施过程中，关键的问题是如何判断NPPV治疗有效与失败。如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机：①意识恶化或烦燥不安；②不能清除分泌物；③无法耐受连接方法；④血流动力学指标不稳定；⑤氧合功能恶化；⑥CO2潴留加重；⑦治疗1～4h后如无改善［PaCO2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒（pH值＜7.20）或严重的低氧血症（FiO2≥0.5，PaO2≤8kPa或氧合指数＜120mmHg）］。【禁忌症】NPPV的禁忌证可以分为绝对禁忌证和相对禁忌证。无创机械通气2NPPV的禁忌证1．心跳或呼吸停止2．自主呼吸微弱、昏迷3．误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差4．合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）a5．未引流的气胸a6．颈部和面部创伤、烧伤及畸形7．近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术a8．上呼吸道梗阻9．明显不合作或极度紧张a10．严重低氧血症（PaO2＜45mmHg）、严重酸中毒（pH值≤7.20）a11．严重感染a12．气道分泌物或排痰障碍a注：a属于相对禁忌证，在此类患者中，需要特别认真权衡NPPV的利弊后，再决策是否应用NPPV。【物品准备】多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩）、无创呼吸机、多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤）、抢救药品、抢救设备（气管插管等）。【操作步骤】1．物品准备与治疗场所选择物品需准备多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩），无创呼吸机，多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤），抢救药品，抢救设备（气管插管等）。地点可选ICU，急诊科或普通病房。2．患者评估患者的一般情况，生命体征，全身状况，相关的体格检查（胸部双肺、口、鼻等）。注意适应证和禁忌证。3．患者教育内容包括：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；NPPV治疗过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻/面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。4．体位：常用半卧位（30～45度）。5．选择和试佩戴合适的连接器连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，应提供不同大小和形状的连接器供患者试用。通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP4～5cmH2O），摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不适。6．选择呼吸机：根据呼吸机的性能和要求选用。7．参数选择：开动呼吸机、参数的初始化和连接患者，逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）。具体方法：调整吸气压（IPAP）：8～10cmH2O，呼气压（EPAP）：４cmH2O经1～2小时患者适应后固定面罩。或CPAP4～5cmH2O或低压力水平吸气压：6～8cmH2O、呼气压：4cmH2O开始，经过2～20min逐渐增加到合适的治疗水平。根据患者病情变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。常用参数设置：1、呼吸频率：成人14-20次/分。儿童16-25次/分；2、潮气量TV:成人按8-10ml/kg.儿童按10-15ml/kg调节；3、吸呼比（I/E）：无创机械通气3是指吸气呼气时间各占整个呼吸周期的比例，正情况是I/E=1/2。COPD及高碳酸血症患者的呼气时间应长。吸气时间短I/E=1/(2.5-4)；4、吸入氧浓度：在治疗初期，为迅速纠正低氧血症，可吸入较高浓度的氧，持续时间应小于6小时，避免氧中毒。8．密切的监护（漏气、咳痰等）常规监测包括临床监测、通气参数监测和生理学指标的监测。基本监测应该包括：生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。所有患者在NPPV治疗1～2h后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情况。9．疗效判断起始治疗评估判断标准如下：（1）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；（2）血气标准：PaCO2、pH值和PaO2改善。最终评估指标通常用气管插管率和病死率。10．治疗时间和疗程与基础疾病的性质和严重程度有关。AECOPD的治疗时间每次3～6h，每天1～3次。肺炎导致低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续的治疗。急性呼吸衰竭治疗3～7d。慢性呼吸衰竭治疗＞4h/d，2个月后进行疗效评价，如果有效可长期应用。11．并发症和不良反应NPPV的常见不良反应的气压伤、肺不张、肺部感染，循环系统:易造成回心血量减少，血压下降，心率增快，尿量减少；口咽干燥、罩压迫皮肤损伤、恐惧（幽闭症）、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等。尽管发生率不高且轻微，但应注意观察和及时防治，有利于提高NPPV的临床疗效。12．辅助治疗NPPV时不常规应用加温湿化，据患者情况和气候环境选用。加温湿化的优点是可温化、湿化管路的气体，稀释气道分泌物，促进分泌物的排出，同时提高患者舒适度和耐受性；缺点是管道内出现冷凝水，可改变通气环路的顺应性及阻力，影响吸气和呼气触发的功能。【注意事项】1．临床应用时注意适应症和禁忌症，患者能不能耐受。。2．操作时避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩。3．应用过程中注意密切监测病情变化、并发症和不良反应。4．给氧量：以保持血氧饱和度（SpO2）≥90%为目标给氧。5．温湿化器：对于气道分泌物较多，痰液黏稠患者可给予。6．镇静剂：对于COPD患者禁用。7．重复呼吸：注意打开漏气孔。使用后呼吸困难症状加重原因及解决方法：原因：精神紧张、鼻/面罩恐惧；过度用力呼吸；过早屏气；EPAP盲目过高，影响血流动力学；支持压力不足；可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸；其它非医学因素（经济）。解决方法：加强病人辅导和训练；调整合适的EPAP；调整合适的PS；仔细查体排除禁忌症使用后同步不良原因及解决方法：原因：精神紧张；漏气过大；管道积水过多；机器故障。解决方法：加强病人的辅导和训练；调整鼻/面罩的佩带；加用下颌带；减少漏气口的开放；检查管道是否漏气；及时清除管道积水；调整合适的湿化温度；维修，使用后低氧血症改善不明显的原因及解决方法：原因：EPAP太高或太低；氧源有问题；吸入氧浓度太低；分泌物过多、排出不畅；漏气量过大；治疗时间不足；其它措施？解决方法：适当调整EPAP水平，增大FRC。注意同时提高IPAP；检查氧源；提高吸入氧流量；及时吸痰；调整无创机械通气4合适的漏气量；延长治疗时间；调整其它治疗措施。使用后CO2潴留改善不明显的原因及解决方法：原因：PS不够；漏气量不够；EPAP不够；分泌物过多，排出不畅；治疗时间不够；合并OSA，夜间EPAP水平未调整；其它治疗？解决方法：增大PS；适当增大漏气量；打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩；IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀；适当调节EPAP，抵消PEEPi，减少重复呼吸；及时吸痰；延长治疗时间；调整夜间EPAP水平；调整其它治疗BiPAP呼吸机的撤离患者舒适，临床稳定6小时；逐渐撤机：延长间隔时间；降低氧浓度或PS；马上撤机：单纯吸氧BiPAP呼吸机重新上机：撤机失败的原因：上机时间过短；撤机过快；对病情预估不足；白天疲倦，一般情况相对稳定→夜间通气支持临床表现：RR＞30bpm；动用辅助呼吸肌肉；胸腹矛盾运动AECOPD、稳定期COPD患者NIPPV的应用：COPD患者往往存在动态肺过度充盈，内源性呼气末正压（PEEPi）增高及呼吸肌疲劳，是导致通气量下降的主要原因；支气管-肺部感染造成痰液引流不畅，进一步加剧增高呼吸系统阻力与不足的呼吸驱动力之间飞矛盾，从而诱发Ⅱ型呼吸衰竭。NIPPV通过吸气相正压帮助患者克服气道阻力，另一方面通过提供外加的PEEP来对抗PEEPi而减少吸气作功，使通气量增加，呼吸肌疲劳缓解。支气管哮喘急性严重发作患者NIPPV的应用：原则是早期有限使用，一旦疗效不佳即改用有创通气。充血性心力衰竭患者NIPPV的应用：可能的机制是：1、NIPPV的正压通气作用减少回心血量，从而减轻心脏前负荷；2、正压通气作用减小心室跨壁压；3、NIPPV是氧合改善，心肌供氧增加；4、对存在心源性肺水肿患者，正压通气有助于减轻肺泡水肿。以BiPAP方式加用NIPPV方式。慢性呼吸衰竭患者NIPPV的应用：通过改善通气延长慢性呼吸衰竭患者的生命。NPPV的优点