建筑施工企业安全生产许可证申请表

附件：建筑施工企业安全生产许可证申请表样式申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：建筑施工企业安全生产许可证申请表企业日期：芜湖市风化建设有限责任公司填报日期：二00七年月日申请类别：首次申请[]延期申请[√]中华人民共和国建设部制填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、企业法定代表人声明本人刘波（法定代表人）340202195206092014（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表：（签名）（企业公章）年月日一、企业基本情况企业名称芜湖市风华建设有限责任公司注册地址（邮编）芜湖市团结西路75号241001营业执照注册号3402001102504（-1）经济类型有限责任设立时间2002年6月联系电话5853716传真电话5876249电子邮箱FHafenghua—wh.com职工年平均人数79资质类别及等级（已办理资质的填写）主项资质建筑装修装饰工程承包贰级增项资质金属门窗工程专业承包参级钢结构工程专业承包叁级建筑幕墙工程专业承包叁级资质证书编号B2034034020105—4/1二、企业主要负责人简况法定代表人姓名刘波性别男最高学历大专职务董事长职称助理经济师专业统计固定电话5872358移动电话3380838安全生产考核省建设厅发证时间2004年11月28日证书编号皖建安A[2004]0003140证书有效期2010年11月28日经理姓名刘波性别男最高学历大专职务总经理职称助经专业统计固定电话5872358移动电话3380838安全生产考核合格证单位省建设厅发证时间2004年11月28日证书编号皖建安A[2004]0003140证书有效期2010年11月28日分管安全生产副经理姓名田际平性别男最高学历中专职务副总经理职称助理经济师专业企业管理固定电话5856447移动电话3308518安全生产考核合格证单位省建设厅发证时间2004年11月28证书编号皖建安A[2004]0003141证书有效期2010年11月28日三、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1张纯金二级建筑装修装饰工程省建设厅2004年11月28日皖建安B[2004]00410512010年11月28日2王忠佩二级建筑装修装饰工程省建设厅2004年11月28日皖建安B[2004]00410522010年11月28日3杨年国二级建筑装修装饰工程省建设厅2004年11月28日皖建安B[2004]00410532010年11月28日4孟祥余二级建筑装修装饰工程省建设厅2004年11月28日皖建安B[2004]00411242010年11月28日四专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名徐开生性别男最高学历中专职务科长职称工程师专业机制固定电话5856447移动电话[phone]安全生产考核合格发证单位省建设厅发证时间2004年11月28日证书编号